【摘要】 對收治的小兒股骨頭壞死按Catterall 分類為Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根據其自愿采用不同治療方法：其中10例采用手術治療，而另10 例采用保守治療。保守治療組采用保守治療包括臥床牽引、外展內旋支架固定;手術治療組采用滑膜切除、股骨頭鉆孔減壓、Chiari截骨，采用10項20分法對病人進行療效跟蹤評價。手術治療組優良率明顯高于保守治療組，為50%，較明顯地改善了患兒的癥狀，縮短病程，但整體效果仍不盡人意。所以小兒股骨頭無菌性壞死關鍵仍然是早期診斷，早期治療。

【關鍵詞】 兒童股骨頭壞死; 手術治療

小兒股骨頭無菌性壞死發病高峰為3 歲～10 歲，4歲～8 歲更多見， 男女兒童發病為4∶1， 多為單發?，F代醫學對其病因的研究尚未明了，可能與損傷或股骨頭骨骺先天性缺陷有關。目前主要治療方法是手術和保守治療，其治療目的均是促進骨修復、縮短病程、減少髖內翻等并發癥。對于這兩種治療方法的效果目前存在一些爭議。有人建議不要采用復雜而創傷大的手術療法為好，最好采用臥床休息、下肢牽引、使用矯形支具、石膏固定等保守治療[1];而有些專家則主張手術，特別是對中晚期患兒[2]。為評價手術治療的實際效果，我們按Catterall 分類為Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根據其自愿采用不同治療方法：其中10例采用手術治療，而另10 例采用保守治療，對病人進行療效跟蹤評價，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例中， 男15例， 女5例， 男女之比為3∶1。年齡5～ 10歲， 平均7.5 歲。均為單髖受累。Catterall 分類: Ⅲ期16髖， Ⅳ期4髖。

1.2 病例分組

根據患者志愿分為2組，保守治療組10例，手術治療組10例。兩組患者的年齡、性別、病期、病情等均具有可比性。

1.3 治療方法

保守治療組: 采用保守治療包括臥床牽引、外展內旋支架固定，扶拐行走限制負重。手術治療組:采用滑膜切除、股骨頭鉆孔減壓、Chiari截骨。

1.4 療效評定

對全部病例隨訪1～4年(平均2.5年)。療效評價標準采用10項20分法[3]：

① 臨床癥狀：疼痛消失，步態正常2分;疼痛減輕，步態改善，走長路仍有輕微酸痛1分;疼痛無減輕，步態無改善0分。

② 髖關節活動：活動正常2分;活動改善但仍有輕微受限(外展，內旋受限小于20°)1分，活動無改善0分。

③ 患肢短縮：無短縮2分;短縮小于1厘米1分;短縮大于1厘米0分。

④ 頭骺高度：完全恢復或基本恢復2分;明顯增高但仍低于健側3～4mm1分;無增加甚降低者0分。

⑤ 頭骺形狀：用Mose法2mm分度同心圓圈有機玻璃板測定，股骨頭骺邊緣與Mose氏圓圈一致或不超過一個圓圈者2分;介于2～3個圓圈之間或與術前比較骨骺形狀改善不大者1分;超過3個圓圈或與術前比較頭骺形狀無改善甚至變差者0分。

⑥ 頭骺覆蓋率：按Green法測定EL值，即從髖臼外緣向下做垂直線，將股骨近端骺板分為內外兩部分，其外側部分/ 骺板寬度×100即為EL值。小于10%者2分;在10%～20%者1分;大于20%者0分。

⑦ Shenton線：指股骨頭頸內緣和閉孔上緣形成的一條連續弧線。正常2分;連續較差，高度相距<5mm者1分;連續破壞，高度相距>5mm者0分。

⑧ 關節轉子間距(ATD)值：指從股骨頭上方關節面到股骨大轉子之間的距離。增大5mm以上或與健側比較，相差<5mm者2分;增大2～4mm或與健側比較，相差在5～10mm者1分;無變化或與健側比較，相差>10mm者0分。

⑨ 頭頸指數(HNI)：從股骨頸中央由轉子間嵴至股骨頭的距離/股骨頸橫徑×100 計算。增加20以上或與健側比較，相差<10者2分;增加10～20或與健側比較，相差11～20者1分;無增加或與健側比較，相差>20者0分。

⑩ 股骨頭骺密度：骨小梁結構恢復正常2分，密度改善、囊性變和節裂程度與范圍減小者1分，無變化或加重者0 分。

每項得分和大于等于18者為優，15～17者為良，12～14為可，小于12者為差。

1.5 統計學處理

采用t檢驗和秩和檢驗。

2 結果

各組每項平均得分見表1，各組評定結果見表2。表1 小兒股骨頭壞死手術治療療效評價分值表2 小兒股骨頭壞死手術療效評定結果注：與保守治療組相比，* P<0.05。

3 討論

小兒股骨頭壞死最早由Legg (美國，1910 年)、Calve (法國1910 年) 和Perthes (德國1910 年) 三位學者描述，故稱為legg calveperthes 綜合征， 簡稱perthes 病， 本病后期股骨頭形成扁平狀，也稱扁平髖、巨髖癥。其病因復雜，目前尚無明確針對病因進行治療的手段。但其發病機理多與股骨頭血液供應差有關。3～ 9 歲的兒童， 圓韌帶動脈尚未參與供應股骨頭血循環， 而來自干骺端的血循環又被骺板阻擋而供應很少， 只有外骺動脈是唯一的供應者。該動脈自旋股內側動脈發出后， 經過后側轉子窩關節囊， 再轉向外側頭與頸的交接處進入。該處的關節囊特別厚， 間隙又特別窄， 因而該處的血管極易受壓而栓塞。該動脈一旦栓塞， 則導致股骨頭骨骺的缺血性壞死。

目前的國際上對此疾病的治療都從以下三方面設計: 第一， 免負重下保持髖關節正?；顒樱?防止塌陷;第二， 增加包容， 防止繼發畸形;第三， 增加血運，縮短病程， 促進骨再生。

在這一理論的支持下目前主要有保守治療及手術治療兩大途徑。保守治療中外展支具是較受推崇的方法，可使患兒下肢固定在外展和輕度內旋位。 其優點是：增加股骨頭的包容，有利于在治療的過程中塑形，也有利于減輕股骨頭的骨內壓促進血循環。但是一般佩戴治療的療程較長，一般需要約需12 個月～ 16 個月[4] ，患兒和家屬有時厭煩和難以配合，且對小兒股骨頭壞死病程的縮短作用并不明顯，僅適用于Catterall 分類法Ⅰ級、Ⅱ級的患者。

從本研究中看出：手術組中患兒治療效果明顯優于保守組。通過手術治療： ①避免股骨頭的機械壓力，保持股骨頭外形， 增加髖臼對股骨頭的包容， 使股骨頭能深置髖臼內， 以利股骨頭的生物塑形，改善股骨頭的營養，保持髖關節的正?；顒臃秶乐贵y關節脫位的發生。并且Chiari截骨能使髖關節中心內移減小了重力力臂， 于單足步態時可大大降低股骨頭處的應力， 從生物力學角度考慮更有優勢[5]。②切除滑膜，使髖關節周圍血供重新建立，以改善或恢復股骨頭的血循環。③股骨頭鉆孔能降低股骨頭內壓力， 為股骨頭內血液循環重新建立創造了條件，并能減輕關節內疼痛，避免或減輕后期骨關節病的發生。④避免長期臥床，通過關節的活動使股骨頭能從關節液中獲得更多營養。 總之本法是一種綜合療法通過滑膜部分切除、股骨頭鉆孔減壓及Chiari截骨能使股骨頭在良好的包容下重新生長出新的骨小梁，使股骨頭得到最大限度的修復，減少畸形的發生。

從本次統計結果看出手術治療組優良率明顯高于保守治療組，為50%，較明顯地改善了患兒的癥狀，縮短病程，但整體效果仍不盡人意。所以小兒股骨頭無菌性壞死關鍵仍然是早期診斷，早期治療[6]。