【關(guān)鍵詞】 老年；早期乳腺癌；保乳手術(shù)；療效分析

乳腺癌的經(jīng)典治療方法為根治術(shù)，但切除整個(gè)乳房對(duì)患者的心理和身體造成很大的影響。而保乳手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在歐美各國(guó)已成為治療早期乳腺癌的首選手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)的保乳手術(shù)治療亦相繼開展，并取得了很好的效果。本文主要探討保乳手術(shù)治療對(duì)老年早期乳腺癌的治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選自我院自2003～2009年收治的老年早期乳腺癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70歲，按照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國(guó)際乳腺癌TNM分期，臨床0～Ⅱ期，腫瘤為單發(fā)，直徑≤3 cm；②腫瘤和乳頭間距>2 cm；③影像學(xué)檢查為多中心病灶；④無(wú)明顯腋窩淋巴轉(zhuǎn)移；⑤患者自愿接受保乳手術(shù)和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。其中42例入選，年齡70～81〔平均（74.5±1.62）〕歲。TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期22例。腫瘤所在位置外上象限30例，外下象限5例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限4例。

1.2 手術(shù)方法

同時(shí)行腫瘤擴(kuò)大手術(shù)和腋窩Ⅰ～Ⅱ水平淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除范圍由肉眼距離腫瘤邊緣2 cm左右，做放射狀或弧形切口。切除后分別將腫瘤的上、下、內(nèi)、外側(cè)和底部的乳腺組織送去冰凍切片檢查確保無(wú)癌殘留。腋窩淋巴結(jié)的清掃方法：①腫瘤位于外上象限者，放射形切口，腫瘤切除和腋窩淋巴清掃爭(zhēng)取由同一切口完成；②腫瘤位于其他象限者，腋窩另作一弧形切口，行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 病理檢查

對(duì)手術(shù)標(biāo)本各個(gè)切緣冰凍病理切片檢查，均無(wú)腫瘤殘留。

1.4 術(shù)后綜合治療

①放療：所有患者術(shù)后均接受放療，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者不照射淋巴引流區(qū)，只照射患側(cè)全乳及內(nèi)乳區(qū)放療，5 000 Gy/5 w，放療時(shí)間為2～4 w。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者則照射全乳及內(nèi)乳區(qū)外加鎖骨上引流區(qū)，4 500 Gy/3 w，放療時(shí)間4～6 w；②化療：其中淋巴結(jié)陽(yáng)性的為環(huán)磷酰胺、表阿霉素、5氟尿嘧啶（CEF）方案，4個(gè)療程；淋巴結(jié)陰性者為環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5氟尿嘧啶（CMF）方案，6個(gè)療程。③內(nèi)分泌治療：腫瘤激素受體表達(dá)陽(yáng)性者，口服三苯氧胺3～5年。

1.5隨訪

患者手術(shù)出院后進(jìn)行6～50個(gè)月的隨訪，調(diào)查患者恢復(fù)情況及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并對(duì)患者乳房外形做滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 病人特點(diǎn)及治療狀況

患者均為70歲以上老齡患者，初次診斷時(shí)伴發(fā)糖尿病、心腦血管疾病的患者居多。但手術(shù)過(guò)程比較順利，無(wú)意外發(fā)生。手術(shù)中平均出血60 ml，4～6 d后拔除腋窩引流管。術(shù)后患者傷口愈合良好，均能配合醫(yī)生做好放療和化療等輔助治療。

2.2 病理情況

全組42例患者，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌13例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例，髓樣癌7例，單純癌4例，小葉原位癌9例，黏液癌3例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者15例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者27例。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪2～50個(gè)月，期間1例患者小葉癌17個(gè)月復(fù)發(fā)，2例患者非腫瘤原因死亡，其他患者無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。在對(duì)患者保乳手術(shù)滿意度調(diào)查中，術(shù)后乳房外形滿意度為97.2%。

3 討論

乳腺癌在我國(guó)北京、上海等地已躍居為女性惡性腫瘤的首位。在西方國(guó)家，43%的乳腺癌是發(fā)生65歲以上的〔1〕。老年乳腺癌最主要的治療方法就是手術(shù)治療，但老年人一般身體素質(zhì)較差，且多伴有高血壓、糖尿病等病，對(duì)手術(shù)的耐受力不及年輕患者，術(shù)后身體恢復(fù)較慢。傳統(tǒng)的根治術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后伴較高的并發(fā)癥發(fā)生率〔2〕，不適于老齡人群。隨著乳腺癌生物學(xué)特性的研究進(jìn)展，對(duì)早期乳腺癌的保乳手術(shù)治療逐漸上升為主導(dǎo)地位。保乳手術(shù)即切除乳腺原發(fā)腫瘤及對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃，保留患側(cè)乳腺，術(shù)后進(jìn)行放療和化療等輔助治療方法。Fisher通過(guò)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)保乳手術(shù)和根治術(shù)的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比，認(rèn)為兩組的生存率無(wú)顯著差異〔3〕。大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)，腫瘤的局部控制、無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率方面保乳手術(shù)與改良根治術(shù)療效相同〔4〕。這些觀點(diǎn)都為臨床采用保乳手術(shù)治療提供了依據(jù)。有臨床研究表明，年輕女性乳腺癌患者保乳手術(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率，年齡越輕，復(fù)發(fā)幾率越大〔5，6〕。因此，從控制局部復(fù)發(fā)考慮，保乳手術(shù)更適合老年乳腺癌患者。 腋窩淋巴清掃是保乳手術(shù)的重要組成部分，腋窩淋巴結(jié)清掃能夠取得和根治性手術(shù)同樣的效果，并能提供準(zhǔn)確的腋窩分期信息，同時(shí)會(huì)帶來(lái)并發(fā)癥。為了盡可能的取得根治效果，并提供準(zhǔn)確的分期、估計(jì)預(yù)后，對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌，臨床腋窩淋巴結(jié)觸診陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行腋窩清掃，但對(duì)于腋窩淋巴結(jié)觸診陰性者，淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭(zhēng)議。本研究中腋窩淋巴結(jié)觸診陽(yáng)性者所有患者淋巴結(jié)水平為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，且手術(shù)無(wú)并發(fā)癥。保乳手術(shù)后的輔助治療也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，象限切除外加輔助治療要和單純手術(shù)治療相比有明顯的差異性，且淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率明顯低于單純手術(shù)組。部分試驗(yàn)的生存資料也表明放療組生存率優(yōu)于未放療組。術(shù)后化療能降低復(fù)發(fā)率，減少病死率。對(duì)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者都應(yīng)接受化療。老年乳腺癌的激素受體陽(yáng)性率較高，因此內(nèi)分泌治療在綜合治療中也必不可少。對(duì)于70歲以上的患者，腫塊切除加三苯氧胺治療是最合理的選擇，因此本文對(duì)于ER、PR受體陽(yáng)性患者建議口服三苯氧胺治療3～5年〔7〕。 保乳手術(shù)正逐漸被國(guó)人接受，老年人也有愛(ài)美的心理，對(duì)手術(shù)的效果要求也越來(lái)越高。本研究顯示患者保乳手術(shù)過(guò)程中出血少，傷口愈合快，且無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，提示保乳手術(shù)治療安全性好，患者恢復(fù)快，適于老年早期乳腺癌治療。