作者：薛桂彬， 宋建寬， 姜磊， 桑飛， 馮真國(guó)， 徐紅軍

【關(guān)鍵詞】 兒童; 肱骨髁上骨折; 難復(fù)性; 肘內(nèi)翻

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見(jiàn)的骨折之一，難復(fù)性肱骨髁上骨折是指不能通過(guò)非手術(shù)方法來(lái)對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位和維持復(fù)位的骨折類型，其手術(shù)方式的選擇，不僅關(guān)系到骨折的正常愈合，也關(guān)系到肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，其中降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率仍是目前亟待解決的難題之一[1]。我們對(duì)1998年至2009年本院收治的有隨訪資料的難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒，分別采用雙縱行切開肱三頭肌肌腱加肱骨內(nèi)髁處骨膜橫斷、克氏針交叉固定術(shù)式和肱三頭肌肌腱舌形切開顯露骨折端加克氏針交叉固定術(shù)式兩種方法進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病 例

本組選自1998年3月至2009年11月在本院治療的有移位難復(fù)性肱骨髁上骨折病例，共225例，男119例，女106例，年齡2.5～12歲。左側(cè)146例，右側(cè)79例;伸直型214例，其中尺偏型173例，橈偏型152例。傷后就診時(shí)間1小時(shí)～20天。按McIntyre分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱb型52例，Ⅲa型116例，Ⅲb型57例。合并橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷12例，尺神經(jīng)損傷7例，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷4例。就診時(shí)血循環(huán)障礙8例。開放性骨折17例。按手術(shù)方法分成A、B兩組，A組116例采用雙縱行切開肱三頭肌肌腱加肱骨內(nèi)髁處骨膜橫斷、克氏針交叉固定術(shù)式。B組109例采用肱三頭肌肌腱舌形切開顯露骨折端加克氏針交叉固定術(shù)式。

1.2 手術(shù)方法

A組患兒仰臥，在臂叢或靜脈麻醉下，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，肘后正中切口，解剖尺神經(jīng)加以保護(hù)。沿肱三頭肌腱性部分兩側(cè)縱行切開肱三頭肌及骨膜、關(guān)節(jié)囊，可以見(jiàn)到移位的骨折端以及肱骨內(nèi)髁處的骨膜較厚，大多比較完整。將肱骨內(nèi)髁處的骨膜及部分軟組織作橫行切開，稍作松解，然后將肱骨髁上骨折端解剖復(fù)位，對(duì)斷端尺側(cè)骨皮質(zhì)有壓縮、塌陷的，以恢復(fù)骨骼正常軸線為準(zhǔn)。用2根1.5～2 mm的克氏針從肱骨遠(yuǎn)折端內(nèi)外髁皮質(zhì)進(jìn)針交叉打入貫穿骨折線達(dá)骨折近折端皮質(zhì)出針，針尖出近折端皮質(zhì)約0.5 cm，固定骨折端，針尾留0.5～1.0 cm，彎曲留于皮下，待骨折愈合后取出。逐層縫合肱三頭肌、皮下組織及皮膚。術(shù)后不需要外固定。B組患兒仰臥，取肘后正中切口，解剖尺神經(jīng)加以保護(hù)，舌形切開肱三頭肌，顯露骨折端，將骨折端解剖復(fù)位，用2根1.5～2 mm的克氏針從肱骨遠(yuǎn)折端內(nèi)外髁皮質(zhì)進(jìn)針交叉打入貫穿固定骨折端，“Y”形縫合肱三頭肌肌腱。術(shù)后石膏托外固定6周。6周后去石膏托開始康復(fù)鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照Flynm臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°;良：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在6°～10°;可：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在11°～15°;差：丟失攜帶角和丟失伸屈功能大于15°以上。

2 結(jié) 果

所有病例均隨訪，時(shí)間6～36月，平均18個(gè)月。肘關(guān)節(jié)屈伸功能比較：A組優(yōu)87例，良19例，可10例，優(yōu)良率91.38%。B組優(yōu)53例，良26例，可20例，差10例，優(yōu)良率72.48%。兩組間優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05)，A組療效明顯優(yōu)于B組。

兩組攜帶角的變化比較：A組優(yōu)92例，良18例，可6例，優(yōu)良率94.83%。B組優(yōu)50例，良20例，可26例，差13例，優(yōu)良率64.22%。兩組間優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組療效明顯優(yōu)于B組。

3 討 論

3.1 兒童肱骨髁上骨折的分類

兒童肱骨髁上骨折較常見(jiàn)，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7%，肘部骨折的60%～70%[3]。1931年Felsenerch提出的分類標(biāo)準(zhǔn)至今仍被臨床應(yīng)用，Ⅰ型：無(wú)移位或幾乎無(wú)移位;Ⅱ型：有移位，但骨折面間有接觸;Ⅲ型：骨折面間無(wú)接觸。1994年，McIntyre對(duì)傳統(tǒng)的分類再做補(bǔ)充，改進(jìn)了肱骨髁上骨折的分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義較突出[1]：Ⅰa無(wú)移位，后傾<5°;Ⅰb無(wú)移位，后傾≤15～20°，內(nèi)(外)側(cè)間隙≤1 mm;Ⅱa移位0～2 mm，后傾≤15～20°，或內(nèi)(外)外皮質(zhì)緊縮或骨折間隙>1 mm;Ⅱb移位2～15 mm，斷端有接觸、有不同水平歪斜;Ⅲa斷端無(wú)接觸，重疊≤20 mm或旋轉(zhuǎn)移位>15 mm，斷端尚有接觸，有不同水平歪斜;Ⅲb斷端間隔很大或重疊>20 mm，或旋轉(zhuǎn)移位>15 mm，斷端無(wú)接觸，不同水平歪斜。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 治療方法的選擇

肱骨髁上骨折治療的目的是及時(shí)準(zhǔn)確復(fù)位，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的屈伸功能，防治肘關(guān)節(jié)畸形[4]。兒童肱骨髁上骨折如治療不當(dāng)可帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，故骨科臨床醫(yī)師要高度重視。對(duì)于新鮮肱骨髁上骨折應(yīng)首選閉合復(fù)位或牽引治療。手術(shù)指征僅適用于難復(fù)性肱骨髁上骨折，即閉合復(fù)位或牽引治療失敗者，或陳舊性骨折。對(duì)于難復(fù)性肱骨髁上骨折手術(shù)治療是積極有效的方法。而對(duì)肱骨髁上骨折并發(fā)癥的防治則貫穿于整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)。近期常并發(fā)血管、神經(jīng)的損傷，遠(yuǎn)期發(fā)生Volkmann缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和肘內(nèi)翻畸形，其中肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和肘內(nèi)翻的發(fā)生率較高，其發(fā)生的原因很多，除與骨折的類型有關(guān)外，還和治療的方法及局部解剖、手術(shù)入路的選擇有很大關(guān)系。

肱骨髁上骨折的手術(shù)有多種入路選擇，力求切口易于顯露，便于操作，組織牽拉少，盡可能減輕手術(shù)引起的軟組織反應(yīng)，減輕并發(fā)癥的發(fā)生[5]。肘后側(cè)入路及肱三頭肌的舌狀瓣切開顯露骨折端，在王桂生的骨科手術(shù)學(xué)中被列為標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范手術(shù)入路[6]。該入路能充分顯露骨折端，有利于骨折斷端的復(fù)位和固定，但由于肱三頭肌肌腱的完全切斷，破壞了肱三頭肌的完整性，術(shù)后需石膏托固定6周，肱三頭肌的粘連、萎縮，使伸肘功能受到影響。我們對(duì)肘后切口做了如下改良：① 沿肱三頭肌肌腱兩側(cè)作縱行切開，當(dāng)中保留約1.5 cm寬的腱性部分，手術(shù)野顯露清楚，有利于復(fù)位固定。由于保留了肱三頭肌的腱性部分，術(shù)后不需要石膏托外固定，有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并且在肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉時(shí)增加了肘外翻活動(dòng)訓(xùn)練，就是為了糾正骨折端尺側(cè)邊緣的壓力比橈側(cè)高出很多的影響，降低肱三頭肌、關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連發(fā)生，對(duì)降低肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和肘外翻的發(fā)生率有一定意義。② 為預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生，我們復(fù)位前將肱骨內(nèi)髁處的骨膜及部分軟組織作橫行切開，稍作松解。馬松立等[6]在肱骨髁上骨折后期手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，幾乎所有肘內(nèi)翻的患者都有外側(cè)松弛，內(nèi)側(cè)緊張。王建偉等[7]發(fā)現(xiàn)無(wú)移位但有內(nèi)側(cè)骨質(zhì)壓縮或嵌插的骨折，因其承受不住肌肉及周圍軟組織壓縮力的作用，促使內(nèi)側(cè)傾斜加重而發(fā)生肘內(nèi)翻。曹清峰等[8]認(rèn)為橈側(cè)骨膜破裂，尺側(cè)相對(duì)完整，導(dǎo)致兩側(cè)愈合速度不同，也是促使肘內(nèi)翻的形成的重要因素之一。我們也在肱骨髁上骨折手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)骨折端尺側(cè)的骨膜較厚、較緊張，特別是尺偏型的尤為明顯，我們推測(cè)在骨折斷端復(fù)位良好的情況下，由于尺橈側(cè)骨膜的完整性不同，致使尺側(cè)骨折端的壓應(yīng)力加大，骨折遠(yuǎn)端有向尺側(cè)滑移的傾向。同時(shí)由于髁上區(qū)處于肱骨干由圓柱形向干骺端的扁平形的過(guò)渡區(qū)，該部位的骨皮質(zhì)薄。基于這樣的解剖特點(diǎn)再結(jié)合髁上區(qū)內(nèi)側(cè)應(yīng)力集中、易被壓縮的生物力學(xué)特性[9]，致使骨折端兩側(cè)愈合速度和愈合時(shí)骨折端所產(chǎn)生的應(yīng)力不均，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端在愈合過(guò)程中產(chǎn)生向應(yīng)力大一側(cè)，即尺側(cè)緩慢滑動(dòng)，形成不同程度的肘內(nèi)翻畸形。所以我們?cè)趶?fù)位前將肱骨內(nèi)髁處的骨膜及部分軟組織作橫行切開，稍作松解，矯正了因肱骨內(nèi)髁處的骨膜牽拉引起的遠(yuǎn)折端向內(nèi)側(cè)傾斜、骨折端呈內(nèi)側(cè)緊張外側(cè)松弛的狀態(tài)，能緩解骨折端內(nèi)側(cè)的應(yīng)力，預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。

3.3 肢體功能的康復(fù)

隨著骨科學(xué)及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)各種損傷的治療已經(jīng)不僅僅滿足于搶救生命、治愈損傷，而且要求機(jī)體功能得到最大限度的恢復(fù)，使患者能重返社會(huì)健康地生活。骨折的治療從一開始就應(yīng)考慮患者肢體的良好康復(fù)，從整復(fù)固定后開始，肢體功能的康復(fù)就貫穿于全部治療過(guò)程中，要求循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)到繁，逐步發(fā)展，順勢(shì)增強(qiáng)，直至功能恢復(fù)正常。功能鍛煉可分為自主活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以自主活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。我們的經(jīng)驗(yàn)是每天定時(shí)完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2～3次，每次重復(fù)20～30遍。鼓勵(lì)患兒多進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，過(guò)多或強(qiáng)力的被動(dòng)訓(xùn)練會(huì)使患兒產(chǎn)生恐懼心理，影響康復(fù)效果。術(shù)后1～7天，以握拳運(yùn)動(dòng)為主，輔以輕微的肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)(5°～10°)。術(shù)后2～6周逐漸增加肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍以及肘關(guān)節(jié)的外翻活動(dòng)，輔以肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收以及小范圍的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸活動(dòng)訓(xùn)練。6周后開始逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練及循序漸進(jìn)的投擲訓(xùn)練。被動(dòng)活動(dòng)僅作為患兒不能自動(dòng)活動(dòng)或不合作時(shí)的輔助訓(xùn)練(如按摩)，同時(shí)結(jié)合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，以輔助肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，起到改善局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮的作用。