髕骨骨折占全身各部骨折的1.65%[1]，在伸膝系統中起連接作用。髕骨骨折常伴有伸膝裝置損傷，出現骨折近端明顯移位和髕股關節面不平，治療不當易造成創作傷性髕股關節炎[2]。對移位大于2mm，關節面不平整，合并伸肌支持帶撕裂的骨折及開放性骨折要施行手術治療[3]。各種手術的目的是修復伸膝裝置，盡可能解剖復位骨折，縮短骨折臨床愈合時間，保證膝關節早期有效康復鍛煉。Heppen stall[4]提出的髕骨骨折的治療原則是：①盡量解剖復位；②應用可靠內固定；③重視重建膝關節的連續性；④盡量完全恢復膝關節的生理運動功能。

髕骨骨折的手術治療主要有以下3種方法: (1) 髕骨骨折內固定; (2)髕骨部分切除; (3) 髕骨全切。

1內固定

目前臨床上使用較多的是鋼絲張力帶及髕骨爪內固定。

1.1 張力帶內固定

根據髕骨的生物力學特點和其骨折愈合過程，PauwelS首次使用髕骨前方金屬絲縫合的方法治療髕骨骨折，成功地使用了張力帶原則，從此使得張力帶鋼絲固定成為髕骨骨折治療首選的內固定方法。張力帶的作用原理是鋼絲置于橫斷髕骨骨折外面，讓鋼絲與股骨深的支持帶一起，將股四頭肌作用下的張力傳導為作用于髕骨內面的動力性壓力，從而起到促進骨折愈合的作用。Weber等[5]通過生物力學研究證實所有鋼絲捆綁方法中，AO系統的張力帶固定方法穩定性最好但是AO系統也有其缺點，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等或不平行，則會產生鋼絲的穩定性不佳使得固定失效而產生側方移位等不良后果。對此，各國骨科醫師作了大量的研究工作。國內胥少汀等[6]于1981年開始根據weber的實驗，將其改良張力帶鋼絲固定髕骨的方法又加以改進，并經過生物力學測試和臨床應用，取得了滿意的效果，并于1987年報道了其研究結果。其改良張力帶鋼絲固定法為兩根克式針各有一根張力帶鋼絲固定，使得固定作用加強，但不會因為兩針位置不對稱而失去穩定性，即兩鋼絲間不產生扭距。鄭季南等[7]根據Benjamin實驗方法對不同改良方式張力帶鋼絲固定的生物力學測試研究顯示，胥氏張力帶鋼絲和“8”字張力帶鋼絲固定效果最好。Chen等[8]應用生物降解材料制作的可吸收張力帶內固定治療髕骨骨折38例，與Ao張力帶做了比較顯示二者間沒有臨床差異，認為髕骨骨折可以應用生物降解張力帶固定，具有骨折愈合后不需要再次手術取出內固定物等優點。

2.1髕骨爪內固定術

鎳鈦髕骨爪是由張春才等[9]研制發明。與張力帶相比，鎳鈦髕骨爪同樣遵循了髕骨、髕股關節的解剖及生物力學要求，具備了骨折塊間加壓，將張力轉換為壓力的特點，并利用材料本身的特殊性能及爪枝的形狀特點，能夠多方向、向心性、縱向為主和持續自動地向骨折端施加聚合加壓力，從而使骨折復位并固定，因此兼有復位與固定的雙重作用，并能早期進行功能鍛煉，減少肢體組織的廢用性萎縮、關節僵硬等并發癥。同時它還具有以下優點：①無需在骨質上鉆孔，避免骨結構過多的破壞，有利于骨折愈合。②適用于各種類型的髕骨骨折，尤其是髕骨下極粉碎性骨折，這是張力帶法無法比擬的。③鎳鈦髕骨爪位于髕骨張力側，其腰部并不緊貼髕骨表面，膝關節功能鍛煉時不形成應力遮擋，符合彈性固定的原則，避免了固定物下骨質吸收。④鎳鈦髕骨爪具有優良的生物相容性和低生物蛻變，很少出現因對局部組織的刺激引起不適和疼痛等不良反應。⑤人為創傷小，操作簡便，保護了髕骨的血運，手術時間短。李賀君等[10]采用鎳鈦記憶合金聚髕器治療髕骨骨折，并進行了生物力學研究，結果提示聚髕器優于各種改良張力帶，特別是在縱形、髕骨尖及全髕骨粉碎性骨折的使用上。張滿江等[11]對老年患者的髕骨骨折采用鎳鈦髕骨爪治療，效果優于張力帶。喻長純等[12]報道的121例使用鎳鈦髕骨爪治療的患者，膝關節功能優良率為100%。但髕骨爪可能出現固定后因髕底功能爪鉤滑移、脫鉤，造成固定失效的情況。相對張力帶法，髕骨爪材料費用較高，且二次手術取出髕骨爪，創傷較大。髕骨爪對于兒童患者則不宜采用，以免影響髕骨發育，仍以張力帶方法為主。

2髕骨部分切除

Thomson于1935年報道了采用髕骨部分切除術治療髕骨骨折。Saltzman對40例髕骨骨折采取部分切除的病人進行平均8.4年的隨訪研究，優20例，良11例，可9例，差3例，統計發現病人的骨折類型和術后結果之間有明顯的相關性，認為髕骨部分切除術可能對某些髕骨骨是有效的治療方法。Bostrom[13]報道了一組髕骨橫行骨折伴下極粉碎的病人，其中髕骨部分切除治療的優良率為88%，內固定治療優良率為74%。這個結果提示如果粉碎骨折不能取得滿意的內固定時，應該考慮進行髕骨部分切除。大多數髕骨部分切除的報道主要是髕骨下極骨折，這其中大多數為關節外骨折。近年來越來越多的研究表明髕骨部分切除術的效果不盡如人意。下極部位雖不形成關節，但下極切除后髕骨整體的下移則無法避免，切除部分愈多，下移愈嚴重。下移后所有髕股關節的接觸面完全“錯格”。這種“錯格”現象使髕股關節的載荷傳導完全紊亂，接觸面減小，壓應力集中，髕骨的滑動不與股骨髁的關節面相切而是出現了剪切應力。這種載荷傳導的紊亂必將導致骨性關節炎的發生，甚至關節僵直[14]。 3髕骨全切

1949年Scott通過對101例因髕骨骨折行髕骨全切的病人隨訪后發現，只有5%的病人的膝關節功能正常。Wilkinson也于1977年對31個因髕骨骨折行髕骨全切的病人進行4～13年的隨訪后發現膝關節功能優良率僅為61%。髕骨切除術對膝關節功能主要有以下影響: (1)膝關節生物力學改變，髕骨在股骨髁前起滑車作用，同時可壓股骨向后，防止股骨前移。在逐漸伸膝過程中，髕骨逐漸前移，以加大力臂，其在膝伸位30°時尤為明顯。由于髕骨的作用，伸膝時可加大力臂，集中來自不同方向的力。另外，由于髕骨關節形狀與股骨滑車相配，膝關節在負重時比較穩定。若髕骨切除后改變了股四頭肌力臂的長度，即減少了從股四頭肌作用的力點到膝關節軸心的距離，股四頭肌必須增加15% ～30%的拉力才能代償。髕骨切除后伸膝力降低，伸屈肌之間的平衡失調，膝關節不穩定。(2)股四頭肌萎縮、肌力減弱，系髕骨切除后股四頭肌被拉伸，其肌纖維的休息長度改變，導致肌肉萎縮并影響其收縮力。(3)髕韌帶鈣化。(4)骨關節炎。(5)疼痛，髕骨關節面的透明軟骨具有黏彈性，在壓迫負荷下能變形，使應力分布在一個較寬的面上。髕骨切除后，髕韌帶在股骨滑車面上的壓力增加，應力集中，故發生疼痛。有研究表明:髕骨如被切除，髕韌帶更貼近膝的活動中心，由于伸膝的力臂縮短，股四頭肌需增強30%的力量才能完成伸膝活動[15]。基于以上幾點的不良影響，現在主張盡可能的保留髕骨，所以此法已經較少采用 [16]。

4關節鏡技術

在髕骨的周圍有膝上、膝中和膝下動脈的分支構成血管叢，成為血液供給的骨外來源，手術當中應該避免損傷膝周動脈。傳統手術創傷大，對髕骨血供造成影響大，治療時間長，易形成骨不連，而微創技術則減少了上述影響。AppelMH于1993年首次報道應用關節鏡監護下髕骨骨折治療，此后Tandogan等[17]、Makino等[18]利用關節鏡下治療髕骨骨折取得了良好手術效果。利用關節鏡的優點是:能直觀觀察骨折處的復位情況;可觀察螺釘有無進入關節腔內，骨折端是否有軟組織嵌入;可觀察關節內情況，明確有無合并損傷;可反復沖洗，清洗關節腔內的血塊和骨軟骨碎屑[19]，必要時可輔助復位，并且術后恢復快。

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