作者：牛富國(guó) 任煒 崔峰 趙馨

【摘要】 目的：比較咪達(dá)唑侖于氟哌利多復(fù)合芬太尼用于婦科手術(shù)區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)靜的臨床效應(yīng)。方法：200例擬施剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～45歲。隨機(jī)均分為A組和B組，手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行。術(shù)中A組靜脈給予0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+0.75ug/kg芬太尼(咪達(dá)唑侖組)鎮(zhèn)靜止痛;B組靜脈給予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼(氟哌利多組)鎮(zhèn)靜止痛。觀察兩患者術(shù)中鎮(zhèn)靜的OAA/S評(píng)分，記錄術(shù)中煩躁、知曉等不良反應(yīng)。結(jié)果：A組(咪達(dá)唑侖組)有確切的鎮(zhèn)靜作用，有顯著的順行性遺忘的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論：咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)科手術(shù)區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)靜止痛效果好，患者術(shù)中無(wú)知曉，麻醉過(guò)程更順利。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖;氟哌利多;麻醉

咪達(dá)唑侖是目前臨床應(yīng)用的惟一的水溶性苯二氮卓類(lèi)，與苯二氮卓受體可高度結(jié)合，其于苯二氮卓受體的親合力為安定的3倍，故其效價(jià)約為安定的2～3倍。咪達(dá)唑侖與苯二氮卓受體結(jié)合后增強(qiáng)GABA與GABA10受體結(jié)合，使神經(jīng)元上氯離子通道開(kāi)放，促使氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)膜的超極化狀態(tài)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)。咪達(dá)唑侖具有苯二氮卓類(lèi)所共有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、嗜睡順行性遺忘作用，且易吸收，顯效快，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，對(duì)靜脈無(wú)刺激，不良反應(yīng)少，安全性能高。在產(chǎn)科手術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉因操作簡(jiǎn)便，對(duì)人體生理機(jī)能干涉小而被普遍應(yīng)用。但因患者清醒，麻醉前的緊張、恐懼和手術(shù)中知曉，均可引起一系列的病理生理變化，所以消除患者對(duì)手術(shù)的不良記憶尤為重要。本文通過(guò)對(duì)產(chǎn)科手術(shù)患者區(qū)域阻滯麻醉管理的研究，觀察咪達(dá)唑侖清醒鎮(zhèn)靜的效能。

1資料與方法

1.1一般資料

采用隨機(jī)開(kāi)放的研究方法，隨機(jī)選取于2009-05—2009-11月與張家口市第五醫(yī)院就診的200例剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，年齡18～45歲，體重70~110kg，術(shù)前均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病。肝腎功能正常，無(wú)神經(jīng)精神異常，無(wú)記憶力、智力、聽(tīng)力和視力的障礙，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物史。術(shù)前晚不用任何影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，所有患者均無(wú)硬膜外麻醉禁忌證。

1.2方法

分組方法將200例行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者隨機(jī)雙盲法分為A組：咪達(dá)唑侖組(100例)，術(shù)中給予0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+0.75μg/kg芬太尼鎮(zhèn)靜止痛;B組：氟哌利多組(100例)，術(shù)中給予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼鎮(zhèn)靜止痛。兩組患者的年齡、身高、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3麻醉方法

所有的手術(shù)均在硬膜外麻醉下實(shí)施。患者術(shù)前肌注阿托品0.5mg。入手術(shù)室后，用邁瑞監(jiān)測(cè)儀常規(guī)檢測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通路。面罩吸氧，氧流量3.0L/min。60min內(nèi)靜脈輸注乳酸鈉林格氏液500mL。開(kāi)放外周靜脈通道后進(jìn)行硬膜外麻醉操作。均采用L2-3或L1-2間隙硬膜外穿刺成功后向頭側(cè)置管。局麻藥采用2%利多卡因，全部病人在達(dá)到麻醉平面時(shí)開(kāi)始手術(shù)。在麻醉穿刺成功，麻醉起效后測(cè)試麻醉平面和阻滯效果好。手術(shù)開(kāi)始待胎兒娩出后，分別靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛藥：A組(咪達(dá)唑侖組)0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+0.75μg/kg芬太尼，B組(氟哌利多組)0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼，密切觀察患者的BP、HR、RR、SpO2%等生命體征的變化。

1.4觀察項(xiàng)目

記錄術(shù)中的OAA/S評(píng)分，術(shù)中鎮(zhèn)靜程度以O(shè)AA/S評(píng)分判斷，見(jiàn)表1。同時(shí)記錄術(shù)中知曉及術(shù)后順行性遺忘率，觀察術(shù)中呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，力求患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。表1OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分表

1.5統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，用SAS8-1統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

表2兩組患者術(shù)中OAA/S評(píng)分、術(shù)中知曉、惡心嘔吐及呼吸抑制與A組相比，B組的OAA/S評(píng)分顯著高于A組。A組患者均無(wú)恐懼感。術(shù)后24h隨訪(fǎng)患者對(duì)于手術(shù)的記憶情況，A組中有5例患者經(jīng)提示可部分回憶手術(shù)片段，55例患者經(jīng)反復(fù)提示也不能對(duì)手術(shù)產(chǎn)生記憶，問(wèn)其胎兒性別也未能正確回答，無(wú)一例患者能自行正確回憶。順行性遺忘率B組顯著高于A組。A組有一例患者SPO2%有所下降，經(jīng)面罩吸氧、雙手托起患者下頜很快恢復(fù)正常。兩組間均無(wú)惡心嘔吐發(fā)生(見(jiàn)表2)。

3討論

絕大多數(shù)手術(shù)患者都會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不同程度的恐懼和緊張焦慮的心情，手術(shù)過(guò)程中疼痛、不適牽拉及各種不良刺激都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后和心理造成嚴(yán)重影響，尤其是剖腹產(chǎn)患者，對(duì)胎兒更加期待，因此會(huì)更加緊張和焦慮。因此許多患者要求手術(shù)在睡眠狀態(tài)下完成。

咪達(dá)唑侖靜脈注射刺激小，作為苯二氮卓類(lèi)藥物，其于苯二氮卓受體的親合力為安定的3倍，故其效價(jià)約為地西泮的2～3倍，作用比地西泮更強(qiáng)、更快、更短，由于其消除半衰期短(0.7h)和清除率高，故其可控性強(qiáng)。與傳統(tǒng)藥物相比，氟哌利多不能消除患者對(duì)手術(shù)的不良記憶，咪達(dá)唑侖具有更突出的遺忘作用和更好的鎮(zhèn)靜作用，不留痛苦記憶，使用安全有效，使麻醉過(guò)程更順利，麻醉管理更輕松。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明咪達(dá)唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮的藥理作用。因咪達(dá)唑侖無(wú)止痛作用，咪達(dá)唑侖和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[3]，術(shù)中鎮(zhèn)靜、遺忘及抗內(nèi)臟牽拉反應(yīng)效果滿(mǎn)意。與其他鎮(zhèn)靜藥物相比咪達(dá)唑侖具有對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響輕微的優(yōu)勢(shì)，雖對(duì)呼吸有一定抑制[4-5]，但在鎮(zhèn)靜劑量下對(duì)SpO2影響不大。

綜上所述，咪達(dá)唑侖在臨床麻醉上有著更為廣闊的應(yīng)用前景，可消除椎管內(nèi)麻醉病人的焦慮與恐懼或使其在睡眠中安度手術(shù)，對(duì)病人的心理健康和生理健康有良好的保護(hù)作用，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。但仍應(yīng)警惕呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)做好輔助呼吸準(zhǔn)備，保證患者安全。