【關鍵詞】 非計劃截囊眼 Neosonix 爆破模式 白內障超聲乳化手術

連續環形撕囊(continuous circular capsulorhexis，CCC)是目前白內障手術最為合理的破囊方法，其成功與否直接影響到晶狀體超聲乳化術的順利進行[1，2]。CCC失敗往往需被迫改為開罐式截囊。此時，如采用裂核或劈核式超聲乳化術，由于該手術對囊膜和晶狀體懸韌帶施加較大的壓力易致后囊膜破裂、晶狀體核入玻璃體腔等嚴重并發癥[3]。為尋找一種安全有效的CCC失敗眼的晶狀體超聲乳化術，本次研究應用Neosonix爆破模式聯合旋轉切削法施行CCC失敗眼的晶狀體超聲乳化術15例(15眼)，獲得較為滿意的效果。現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料收集2006年1月至2006年8月復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科隨訪資料完整的CCC失敗眼的晶狀體超聲乳化術15例(15眼)。其中男性10例，女性5例。年齡51～78歲，平均(65.49±7.46)歲。晶狀體核硬度根據Emery分類法[4]為Ⅱ級核3眼、Ⅲ級核7眼、Ⅳ級核5眼，均為年齡相關性白內障。

1.2方法1%倍諾喜滴眼液表面麻醉，開瞼，上方角膜緣11點2.6 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑Duovisc，2點鐘側切口，5～6mm CCC，失敗后改開罐式截囊，盡量不做或少做水分離，采用Alcon infiniti超聲乳化儀(由美國Alcon公司生產)，用Neosonix手柄2點吸住晶狀體核，chopper 3點鐘輕輕鉤出晶狀體邊緣，順勢超乳頭滑向并吸住晶狀體邊緣進行乳化，爆破模式能量50%～60% ，最大負壓400 mmHg，流速40 ml/ min，堵塞爆破持續時間為40 ms/ 次，以旋轉切削法邊乳化邊旋轉，若術中晶狀體核有下沉趨勢，chopper可置核下緣抵住;否則chopper可在晶狀體核表面6點處逆時針協助轉動晶狀體核，晶狀體核逐層乳化后，自動灌注吸出殘留皮質，注入粘彈劑，專用植入器植入折疊式人工晶體，清除粘彈劑，平衡鹽溶液或必施液形成前房，水密切口，確認無滲漏，術畢。如為硬核，可預先在晶狀體中央作一小彈坑，chopper彈坑內抵住作一旋轉軸心，再用Neosonix爆破模式聯合旋轉切削乳化摘除晶狀體核。術后處理同一般白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術。

2結果

15例均順利完成白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術。術后隨訪3月，裸眼視力0.5～0.8者 8眼，1.0及以上7眼;矯正視力1.0及以上12眼。術中后囊膜破裂1眼，系皮質注吸時誤吸開罐式截囊處之游離前囊膜，玻璃體處理后植入以前囊為支撐的人工晶狀體;誤吸虹膜損傷1眼，系術中瞳孔縮小，超聲乳化時誤吸所致。所有術眼術后均有不同程度角膜水腫，其中2例中度角膜水腫，經糖皮質激素及非甾體類激素滴眼液應用后一周內消失。

3討論

白內障術中CCC已被眼科醫師廣泛接受和應用。在紅光反射良好、前房足夠粘彈劑壓平前囊、玻璃體壓力不大的情況下，大多數病例均能順利完成，但初學者撕囊手感欠佳而不易控制撕囊方向;紅光反射差病例如硬核、過熟期白色白內障因看不清囊膜撕開方向而易出現放射狀撕裂，需要改為開罐式截囊。CCC失敗后超聲乳化易出現放射狀撕裂加大、后囊膜破裂、晶狀體核跌落玻璃體腔等并發癥，尤其是采用劈核或裂核超乳技術。

CCC失敗后，如何安全有效地采用超聲乳化技術是眼科臨床必須面對的問題。旋轉切削法是一個較理想的解決辦法。因為該技術手術時晶狀體核一半位于囊袋內、一半脫出囊袋外并自然旋轉乳化，無裂核動作，乳化過程中對囊袋牽拉比其他方法低，對晶體前囊撕囊方法的選擇不像傳統乳化術那樣嚴格，即使使用開罐式截囊法，術中后囊破裂和玻璃體脫出的機會并不比CCC有所增加[5，6]。但旋轉切削法要求有較好的核跟隨性和固定力。Neosonix爆破模式是近年來出現的以有效降低超聲能量為目標的新型超聲能量模式，與旋轉切削法結合在處理CCC失敗后晶狀體超聲乳化較其他傳統超聲模式有以下優勢：①爆破超聲能量模式，由于超聲乳化頭周圍的氣穴能量較低[7]，超聲乳化頭可迅速深埋于晶狀體核內造成完全堵塞，進一步縮短真空負壓上升至最大的時間，增加晶狀體核對超聲乳化頭的追隨能力;②爆破間隔之間無能量釋放，產生的反彈力少于連續超聲能量模式，可進一步增加晶狀體核對超聲乳化頭的追隨能力[8];③Neosonix爆破模式手柄附帶的2°橫向擺動超乳模式也能很好的減少由于傳統超聲沖擊鉆效應所產生對晶狀體的排斥作用，進一步提高了核的跟隨性和固定力。本次研究應用Neosonix爆破模式聯合旋轉切削法用于15例(15眼)CCC失敗眼的晶狀體超聲乳化臨床隨訪，取得了滿意的結果，旋轉切削法均能順利進行，無1例在核乳化過程出現后囊膜破裂，術后角膜及切口熱燒傷也不明顯。因此，爆破模式聯合旋轉切削法不失為CCC失敗后可以應用的一種較為安全、有效的超聲乳化模式。

另外，在手術過程中體會為減少術中和術后并發癥，以下幾點應予注意：①由于部分囊膜是開罐式截除，吸取皮質時要小心，此時可減小注吸負壓，防止自動注吸系統誤吸截囊不充分的或游離的前囊膜，本次研究有1例誤吸導致后囊膜破裂;② 應用Neosonix爆破模式如能量和負壓過高，可導致前房不穩定，在晶狀體核碎塊吸入超聲乳化頭的瞬間，前房可能發生浪涌，易導致晶狀體后囊膜破裂，此點應引起初學者重視[8];③硬核超乳如晶狀體核旋轉困難時，要巧妙應用chopper協助旋轉或在核中央作一小坑，chopper頂住作軸心使其順利旋轉。

【參考文獻】 1 Jiang YX， Le QH， Yang J， et al. Changes in corneal astigmatism and high order aberrations after clear corneal tunnel phacoemulsification guided by corneal topography[J]. J Refract Surg， 2006， 22(9): s1083～s1089. 2 盧奕， 陸國生， 羅怡， 等. 表麻下白內障超聲乳化及人工晶體植入術[J]. 中華眼科雜志， 1999， 35(3)：230-231. 3 蔣永祥， 王才根， 孫琪. 撕囊失敗眼的晶體超聲乳化人工晶體植入術[J]. 浙江實用醫學，1999，4(2)：11-12. 4 Chylack LT Jr， Wolfe JK， Singer DM， et al. The lens opacities classification system III. the longitudinal study of cataract study group[J].Arch Ophthalmol，1993 ，111(6):831-836. 5 何守志， 李朝輝， 玫田， 等. 囊前旋轉切削超聲乳化技術[J].中華眼科雜志，1998，34(2)：96-98. 6 鐘景賢. 切線輪轉(削梨法)超聲乳化術[J]. 中國實用眼科雜志， 1997， 15(12)：749-752. 7 Fine IH， Packer M， Hoffman RS. Use of power modulations in phacoemulsification Choo-choo chop and flip phacoe-mulsification[J]. J Cataract Refract Surg， 2001， 27(2):188-197. 8 楊晉， 盧奕. 爆破超聲能量模式在超聲乳化白內障吸除術應用的效果觀察[J]. 中華眼科雜志， 2005， 41(1): 27-30.