【摘要】 目的 探討如何選擇外傷性白內障的手術時機。方法 對常州市眼耳鼻咽喉科醫院2002～2006年收治的外傷性白內障352例（354眼）進行回顧性分析，根據患者年齡、病情判斷手術時機的選擇。結果 術后視力0.05以上（349眼）占98.59%，0.25以上占86.44%，0.5以上占76.55%，1.0以上占16.95%。結論 準確掌握外傷性白內障手術時機，積極處理術中、術后并發癥，即使是較復雜的外傷性白內障術后也能獲得較好的視力，并有助于恢復雙眼單視功能。

【關鍵詞】 外傷性白內障；手術時機

眼外傷引起的晶狀體混濁，稱作外傷性白內障。外傷性白內障在眼科是常見的疾病，是眼外傷的主要并發癥，占36%～52.9%。在外傷致盲原因中占很重要的地位［1］。目前，隨著眼科顯微手術及器械的進步，已經大大改善了眼外傷的預后，尤其是眼前段的外傷，其治愈率已有了很大提高。外傷性白內障的治療主要是手術摘除后植入人工晶體，術后視力有較大的提高，并可重新獲得雙眼單視的功能。但有些外傷性白內障表現為局限性渾濁，對視力影響較小者可以觀察［1］。現將常州市眼耳鼻咽喉科醫院2002年1月～2006年12月收治的外傷性白內障352例（354眼）進行回顧性分析，并對手術時機的選擇進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組352例354眼，除2例電擊性白內障外均為單眼外傷性白內障。男250例，女102例。年齡5～80歲，平均25歲。外傷種類與情況見表1。手術前視力見表2。手術時間為傷后2 h～25年。表1 352例外傷性白內障的外傷種類及損傷情況

1.2 手術方式 根據年齡、 不同的外傷情況及炎癥反應程度，采取不同的手術。在352例中，白內障囊外摘除、白內障超聲乳化、晶體加玻璃體切割聯合后房型人工晶體植入280例，占79.55%；二期植入后房型人工晶體57例（包括7例張力環置入后植入人工晶體者），占16.19%；二期植入前房型人工晶體15例，占4.26%；

1.3 手術時機選擇 外傷性白內障手術時機的選擇，必須結合患者的情況綜合考慮。包括白內障的類型，眼內炎癥反應情況，是否伴有角膜或鞏膜創口，是否有眼內異物殘留，是否有繼發性青光眼，眼內的損傷情況，后囊是否破裂及裂口大小如何，晶體皮質是否逸出，有無玻璃體脫出等。（1）一般原則為盡早手術，特別是兒童，早期手術可以恢復患者的雙眼單視功能，避免弱視的形成，特別本組兒童均是單眼的外傷性白內障；一般在炎癥基本控制情況下1周內手術。同時晶狀體皮質膨脹脫出于前房接觸角膜內皮，或引起嚴重炎癥反應者以及繼發性青光眼者應立即手術。（2）伴有角膜或角鞏膜創口以及伴有眼內異物的外傷性白內障，應首先閉合創口，取出異物，根據眼部情況行二期人工晶體植入，筆者認為此類患者行一期人工晶體植入術后反應極重而且患者并發有眼內炎和眼后段損傷，如玻璃體積血及視網膜脫離時增加了手術的難度。即使因眼部晶體皮質膨脹或青光眼急需手術的也需在角鞏膜緣做常規切口進行白內障摘除手術。一般不主張在原創口取出晶體。然后待眼部炎癥反應穩定后二期行人工晶體植入術。（3）外傷后炎癥反應嚴重的可以采取散瞳及皮質類固醇的應用控制炎癥后于2周內進行手術。（4）眼頓挫性白內障及穿孔傷后白內障的晶體囊膜破口較小，晶體局限性渾濁，對視力影響不大者可以觀察。待晶體渾濁較充分后進行手術。

2 結果

2.1 術后視力 出院時及1周復診時矯正視力見表2。術后隨訪3個月～3年的150眼中，矯正視力達1.0者68眼，占45.33%。表2 外傷性白內障手術前后矯正視力

2.2 術后并發癥 本組外傷性白內障術后均有不同程度的葡萄膜炎癥反應。其中反應較重的90眼，經過局部和全身皮質類固醇激素治療1～2周后炎癥控制。術后角膜水腫的188眼（包括外傷及手術導致的），予局部促上皮生長及高滲眼液（50%GS）滴眼后在1周內均得到控制。術后不同程度晶狀體后囊混濁200眼，150眼行YAG激光后囊切開。人工晶體表面膜形成15眼。人工晶體偏位3眼，均為晶體半脫位術后患者。術后角膜中央渾濁及角膜瘢痕引起的不規則散光者89眼。

3 討論

3.1 手術時機 外傷性白內障因受傷后情況復雜多樣，手術時機的選擇顯得尤為重要。有的學者主張術后盡量早期手術，以避免術后并發癥［2］。有的學者建議傷后1～2周或1～2個月進行手術［3］。筆者認為外傷性白內障的手術時機選擇不能一概而論，應該根據患者的具體情況具體分析，方案也應隨患者年齡、病情變化而變化。一般來說，在炎癥得到控制的情況下盡早手術是比較理想的。因此對于不同的外傷性白內障患者，處理不同。對于兒童患者應盡早手術，如不及時手術，可能造成視覺剝奪性弱視，造成立體視的損害，特別是單眼的患者，有Wiesel動物實驗表明在貓的視力發育的敏感期給予短期的任何引起視覺剝奪的因素，都會導致不可逆的雙眼視覺障礙。而兒童的視力發育的關鍵期，是從出生后幾個月開始，一直延續到6～8歲，但最關鍵的時期是在1～3歲［4］。有研究表明，2歲以上的兒童，眼球大小及屈光狀態和解剖結構與成人接近，可行一期人工晶體植入，2歲是植入人工晶體的最小年齡［4］。從本組患者看來，假如術前眼前部無葡萄膜反應或葡萄膜反應較輕，對于2歲以后的兒童可以行一期人工晶體植入，這樣有助于預防弱視的發生。如果晶狀體囊膜破裂較大，在數小時或數天內，晶體皮質迅速混濁，甚至溢至前房或出現并發癥時，應盡早手術取出晶體，避免晶體皮質吸收水分迅速膨脹，同時傷口發生粘連或角膜內皮損害，甚至引起晶體過敏性葡萄膜炎或繼發性青光眼。視眼部情況一期或二期植入人工晶體。在挫傷、電擊傷或晶狀體傷口很小，很快可以自行閉合的穿孔傷，形成的是晶體局限性渾濁，對視力影響不大的，可以隨訪觀察，待情況穩定后二期手術。還有一些外傷患者因某些原因未及時治療，晶體皮質已大部分吸收，形成膜性白內障的，可行二期手術。

3.2 手術中應注意的一些問題 （1）對于術前肯定或懷疑后囊破裂的患者，手術時應注意手術應該盡量避免前房的波動，采取信封式截囊或連續環行撕囊，直徑不必太大，盡量保留多一點的前囊，這樣即使后囊破口較大，人工晶體還可以植入睫狀溝內。假如后囊破口較大，大量玻璃體進入前房，則可以行前段玻璃體切割術或者晶體切割加前段玻璃體切割，根據情況一期或二期植入人工晶體。假如后囊破口較小，手術時可先注入黏彈劑壓住玻璃體，先吸出距離破口較遠處的皮質，然后再吸出破口附近的皮質，減少破口迅速加大的可能，減少了手術的難度。（2）對于外傷后瞳孔后粘連的患者，可以先注入黏彈劑后，利用虹膜鏟分離粘連的虹膜。（3）為了減少術后前房的反應，手術時可在灌注液中加入少量的地塞米松。

3.3 術后并發癥

3.3.1 術后葡萄膜反應 術后葡萄膜反應是外傷性白內障術后最常見的并發癥。外傷性白內障術后可根據眼部的炎癥情況采取局部或全身應用皮質類固醇激素及非甾體類消炎藥。反應較重時必須使用擴瞳治療，防止虹膜后粘連及瞳孔區滲出膜的形成。同時手術中灌注液中加入地塞米松也有減輕術后葡萄膜反應的作用。

3.3.2 后發障的形成 外傷性白內障術后后發障的形成也是常見的情況。年輕的患者后發障的發生率較高，特別是兒童。對于此類患者在術中應該盡量將皮質清除，兒童患者假如后囊渾濁明顯，可在晶體植入后將后囊部分切除，防止術后機化膜的形成。發生后發障的患者也可以行YAG激光后囊切開。

綜上所述，外傷性白內障根據患者的年齡、病情情況選擇適當的手術時機和方式對于患者的視力恢復、減少術后并發癥是非常關鍵的。

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