【摘要】 目的：探討前后夾擊雙向劈核法在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)219例(271眼)級(jí)以上硬核白內(nèi)障采取前后夾擊劈核法，經(jīng)充分水分離和水分層，吸除硬核前的皮質(zhì)及軟核后，乳化頭退至前囊口上緣，劈核器輕壓核下方，停止灌注讓核上緣隨前房變淺脫出囊袋口，乳化頭順勢(shì)抵住核上緣，灌注加深前房后，乳化頭滑入核后面，劈核器置核前面，前后夾擊將核劈碎乳化吸出。結(jié)果：271眼硬核都被順利擊碎，平均乳化時(shí)間為57.4s，術(shù)后1d視力≥0.3者249眼（91.9％），術(shù)后1mo視力≥0.5者235眼（86.7％），≥1.0者96眼（35.4％）。 結(jié)論：硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中雙向劈核法碎核徹底、操作簡(jiǎn)便、安全有效，為粉碎硬核的一種好方法。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障硬核超聲乳化劈核技術(shù)

Application of anteroposterior interceptive chop in phacoemulsification for hard nucleus cataract

AbstractAIM:To evaluate the effect of anteroposterior interceptive chop in phacoemulsification for hard nucleus cataract.METHODS:Two hundred and seventy-one eyes of 219 patients with hard nucleus cataract， grading level IV or V， were operated with anteroposterior interceptive chop method for splitting the nucleus， and then with phacoemulsification. RESULTS:The hard nucleus of the 271 eyes were successfully routed. The average phaco time was 57.4 s. Postoperatively， the number of patients with visual acuity ≥0.3 was 91.9% at postoperative 1 day， ≥0.5 in 86.7% patients and ≥1.0 in 35.4% patients at postoperative 1 month.CONCLUSION:Anteroposterior interceptive chop for splitting nucleus in phacoemulsification is an effective， convenient and safe method to operate on hard nucleus cataract.

· KEYWORDS:cataract; hard nucleus; phacoemulsification; anteroposterior interceptive chop

0引言

因?yàn)閲?guó)情國(guó)人白內(nèi)障患者往往待其完全成熟后才進(jìn)行治療，尤其在中小城市和鄉(xiāng)村等衛(wèi)生條件相對(duì)落后的地區(qū)，因此硬核白內(nèi)障占了相當(dāng)?shù)谋壤?。白?nèi)障超聲乳化手術(shù)中，為了減少對(duì)硬核的超聲乳化能量和時(shí)間，各種碎核方法[1-3]應(yīng)運(yùn)而生。例如攔截劈核法[4]以及橫向劈核法[5]，擠切劈核法等[6]，各有其優(yōu)勢(shì)，但都有其共同的缺點(diǎn)，即在囊袋內(nèi)劈核易損傷囊袋，硬核底部不易劈開(kāi)，出現(xiàn)藕斷絲連的現(xiàn)象[4]。因此，我們?cè)谂R床中探討前后夾擊雙向劈核來(lái)處理超聲乳化中的硬核白內(nèi)障，經(jīng)臨床驗(yàn)證該方法操作簡(jiǎn)便、碎核徹底、并發(fā)癥少，并盡可能地節(jié)省了超聲乳化的能量及時(shí)間，為又一碎核的好方法。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 從2000-06/2006-06，采用前后夾擊雙向劈核法實(shí)施硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)219例(271眼），其中男122例（152眼），女97例（119眼）。年齡62～92（平均73.3）歲。術(shù)前視力光感～0.2，人工晶狀體按正視眼植入，植入后房型硬性人工晶狀體193眼，折疊晶狀體78眼。晶狀體核硬度按Emery標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)其顏色并參考其年齡分為5級(jí)：I級(jí):粉白色，先天性白內(nèi)障和45歲以下者；II級(jí)：核黃白色，46～59歲的后囊下型白內(nèi)障；III級(jí)：核黃色，包括60～90歲后囊下型白內(nèi)障；IV級(jí)：核棕色；V級(jí)：核棕褐色或黑色。本組無(wú)I、II、III級(jí)核； IV級(jí)核者248眼；V級(jí)核者23眼。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1～2d托百士滴眼液（妥布霉素）點(diǎn)眼，3次/d，其余按白內(nèi)障摘除術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。視患者情況用4g/L倍諾喜表面麻醉或2g/L利多卡因5mL作球周麻醉。手術(shù)由一人主刀完成。應(yīng)用TOPCON公司手術(shù)顯微鏡，日本尼德克超聲乳化儀，設(shè)定能量50%～70％，負(fù)壓400～200mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。做鞏膜隧道切口和輔助切口。Healon充填前房，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊6mm直徑，充分水分離及水分層，乳化針頭進(jìn)入前房后盡量吸除晶狀體核前面的皮質(zhì)或軟核，使硬核充分松動(dòng)后，劈核器輕壓核下方，乳化頭置囊袋口上方，停止灌注，讓核的上緣隨前房變淺而脫出前囊口，乳化頭順勢(shì)抵住核上緣后，立即灌注，讓后囊遠(yuǎn)離核后極，再將乳化頭貼住核后面深入到核后極，與核前面的劈核器形成“＋”字交叉狀，二者相向用力將核夾擊劈碎呈多個(gè)小楔形，乳化頭吸住楔狀碎核的尖端乳化之。對(duì)硬的碎核也可用劈核器填入乳化頭口擠壓粉碎得更小，以便乳化吸除。清除殘余皮質(zhì)，注入Healon于前、后房，植入人工晶狀體，切口不縫合。

2結(jié)果

隨訪1mo，術(shù)后1d視力≥0.3者249眼（91.9％），術(shù)后1mo視力≥0.5者235眼（86.7％）。主要并發(fā)癥：后囊破裂6眼（2.2％），經(jīng)前段玻璃體切割后將人工晶狀體植入睫狀溝固定。角膜重度水腫4眼（2～4wk恢復(fù)透明）。平均超聲乳化能量52％，超聲乳化時(shí)間28～398(平均57.4)s。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)在我國(guó)已開(kāi)展十余年，對(duì)III級(jí)及其以下軟核的處理較容易，“彈性手術(shù)”、“分而治之法”均能很好地將軟核粉碎吸除。但是對(duì)IV～V級(jí)硬核的處理比較棘手，發(fā)明的方法也就頗多：刻槽劈核、橫向劈核、垂直劈核、擠切劈核、咬切劈核[7]等。這些方法都行之有效，但也都存在一些不足，如劈碎核之前，已經(jīng)支付了一定的超聲能量，如遇IV～V級(jí)核，核心很硬，費(fèi)時(shí)費(fèi)能；常需高負(fù)壓來(lái)提起固定核，以便劈核器能置于核內(nèi)或核的赤道部或繞到核下；劈核器均要經(jīng)前囊口與核前面之間，繞到核的赤道部或核的后面，可見(jiàn)度較低，增加了刺破后囊，撕傷前囊的風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)論是對(duì)核采取劈開(kāi)還是掰開(kāi)，都常常會(huì)使核的后部藕斷絲連，不利核的浮起，給超聲乳化帶來(lái)不便。而且，常會(huì)對(duì)后囊和懸韌帶產(chǎn)生較大壓力，輕則后囊破裂，重則懸韌帶斷裂至核墜入玻璃體腔。

該組病例平均歲數(shù)較大—73.3歲，術(shù)后1mo視力≥0.5者86.7％，≥1.0者35.4％，所占比例相對(duì)較低，分析可能與年齡偏大，常伴有一些眼底病變有關(guān)。后囊破裂6眼中其中4眼為剛使用該法，未等灌注滿(mǎn)前后房，就盲目向核后方插入乳化頭有關(guān)，此4眼被改為娩核后完成手術(shù)；另2眼發(fā)生在抽吸殘余皮質(zhì)時(shí)牽扯所致。角膜重度水腫的4眼，2眼為青光眼術(shù)后的患者，術(shù)前檢查內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低；另外2眼為V級(jí)核，盡管碎核后再超聲乳化，仍用時(shí)較長(zhǎng)，開(kāi)始用50％能量時(shí)，小的碎核不能完全乳化，常導(dǎo)致管道阻塞，加大能量到70％后才將硬的小核乳化，但又因能量大而至碎核在前后房中旋轉(zhuǎn)，不易吸入乳化頭中。所以，對(duì)于V級(jí)核，采用囊外摘除術(shù)可能更為適宜。

雙向劈核法來(lái)處理白內(nèi)障超聲乳化中的硬核，克服了前述幾種方法的不足，顯示出了它的優(yōu)越性：（1）在劈開(kāi)硬核前，幾乎不用超聲能量；（2）不需要高負(fù)壓去吸住提起大而硬的核，這也克服了負(fù)壓力弱的機(jī)器缺點(diǎn)。在核充分松動(dòng)，前囊口又足夠大時(shí)，劈核器輕壓核下部，硬核上部會(huì)自然翹起脫出前囊口，超乳頭順勢(shì)抵住核赤道部分，立即給以灌注，不讓前房完全消失；卻讓后囊遠(yuǎn)離核后極，可見(jiàn)核與后皮質(zhì)或后囊間的間隙，再在直視下乳化頭斜面緊貼核后面滑至核后極，不至于刺破后囊膜，乳化頭在核后極托住核，起到了“砧板”的作用，穩(wěn)定可靠。（3）劈核器在核前方與核后面的乳化頭呈交叉狀，牢固地前后夾持住核，擠壓、切、劈得心應(yīng)手，也克服了劈核器盲目繞到核周的危險(xiǎn)。（4）該方法系在核的前后表面同時(shí)加力，核自然被完全劈開(kāi)，不會(huì)留下部分殘余體，為隨后的超乳浮起核創(chuàng)造了條件。當(dāng)然，也可以從核后面向核前面邊乳化，邊用劈核器碎核，填入乳化頭中。（5）雙向劈核仍系在囊袋內(nèi)碎核，勿需將核翻到前囊上，核前后均有支撐，對(duì)懸韌帶的影響很小，尤其是乳化頭在核后面托住，縱然后囊破裂，核塊也不易墜入玻璃體腔中。

應(yīng)用前后夾擊雙向劈核法的注意事項(xiàng)：（1）撕囊口應(yīng)夠大，不小于6mm，以便核上緣能順利翹出前囊口。（2）盡力吸凈核前面的皮質(zhì)及乳化掉軟的表層核，即松解核束帶，給前后夾擊中心核創(chuàng)造出空間。（3）一定要讓核上緣滑出前囊口后，再將超乳頭尖端抵住核赤道處；也必須待灌注滿(mǎn)前后房后，再將超乳頭貼住核后面滑到核后極，如核上緣不能滑出囊袋，可向核后方注入Healon，讓核上緣顯露出來(lái)，再向核后插入乳化頭，不能盲目地用乳化頭去撬起核塊乳化，以免損傷后囊膜。如果注意了這3點(diǎn)，掌握“前后夾擊雙向劈核法”就十分容易，處理硬核也很快捷，減少了并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

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