【摘要】 目的探討椎間盤鏡技術(shù)（Microendoscopic Disectomy MED）改良方法治療特殊類型腰椎間盤突出癥的手術(shù)配合，以優(yōu)化手術(shù)過程，提高手術(shù)效率。方法由于原設(shè)備對中央型突出、合并鈣化或骨贅增生等處理困難或無法處理，研制了系列特殊輔助器械并對該技術(shù)進行了相應(yīng)的改良和優(yōu)化。針對這些變化，也對MED的手術(shù)配合方法進行了相應(yīng)的改進和優(yōu)化。結(jié)果共606例患者，其中中央型突出121例，合并鈣化或骨贅增生485例。全部病例的手術(shù)配合順利，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生椎間隙感染，手術(shù)時間30～60 min，平均45 min。結(jié)論針對椎間盤鏡技術(shù)改良方法采取相應(yīng)的手術(shù)配合，能順利地配合醫(yī)生完成手術(shù)過程，有效地提高手術(shù)效率，對進一步優(yōu)化和推廣MED技術(shù)有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 椎間盤鏡； 改良方法； 手術(shù)配合

MED技術(shù)融合了開放手術(shù)的原理和顯微內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)技術(shù)，是目前治療腰椎間盤突出癥較理想的手術(shù)方式，但由于原設(shè)備主要是針對單純性腰椎間盤突出癥設(shè)計的，對中央型突出、合并鈣化或骨贅增生等特殊病例處理困難或根本無法處理，使該技術(shù)的臨床應(yīng)用受到限制?；谝陨蠁栴}，我院研制了L型打入器、弧形纖維環(huán)刀等系列特殊輔助器械及相應(yīng)的改良方法［1］。為了適應(yīng)這種變化，我們也對MED術(shù)的手術(shù)配合方法進行了相應(yīng)的改進和優(yōu)化，并自200103～200703治療中央型突出的患者121例、合并鈣化或骨贅增生的患者485例。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組606例中，男327例，女279例。年齡21～76歲，平均43.5歲。病程1個月～30年，平均3年2個月。中央型突出121例，合并鈣化或骨贅增生485例。突出間隙：L3-4間隙55例，L4-5間隙239例，L5-S1間隙302例。所有患者均有不同程度的腰、腿痛或麻木癥狀。所有患者術(shù)前均作CT或磁共振掃描及腰椎正側(cè)位片。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備術(shù)前訪視病人，了解病情并進行心理干預以消除病人的緊張、恐懼心理，使病人以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。 設(shè)備器械準備：術(shù)前一天進行器械的滅菌，除鏡頭、電纜、光纖采用熏蒸滅菌外，其它器械（包括自制器械）均可采用高溫高壓滅菌。手術(shù)當日檢查椎間盤鏡系統(tǒng)及C臂X線機的運行情況。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)中配合 巡回護士配合：協(xié)助麻醉師進行麻醉，建立靜脈通道。協(xié)助擺放手術(shù)體位，患者取俯臥位，用兩塊條形海綿墊使腹部懸空，以減少對呼吸的干擾及術(shù)中出血，調(diào)節(jié)多功能手術(shù)床，使腰椎呈“凸”型，以增加椎板間隙的寬度，便于手術(shù)操作。消毒、鋪巾后用導引針穿刺定位，并用C臂X線機透視確認。協(xié)助安裝自由臂固定架、連接電纜、光纖等。 器械護士配合：當術(shù)者沿導引針切開皮膚及腰背筋膜后，依次傳遞擴張管及工作通道。未進椎管前用彎電凝止血，準備進椎管時及時更換直電凝及帶鉤吸引管。分離、咬除黃韌帶及部分椎板，顯露硬膜脊膜及神經(jīng)根，暴露突出物，若遇有粘連可用自制的鉤刀狀粘連分離器套鉤粘連組織并切斷，打開纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核，用自制的弧型纖維環(huán)刀處理突出的纖維環(huán)或鈣化組織，若伴有椎體后緣骨贅增生，則用自制的L型打入器（頭部底面經(jīng)防滑處理）打平，對中央型突出可用L型打入器（頭部底面光滑）在后縱韌帶前間隙處理，對突出物或鈣化組織可直接打平或先打入椎間隙再用髓核鉗取出。探查、清理神經(jīng)根通道，沖洗，止血，用自備長針在椎間隙注入慶大霉素8萬單位，用可吸收絲線縫閉切口。

2 結(jié)果 本組共606例患者，其中中央型突出121例，合并鈣化或骨贅增生485例。全部病例的手術(shù)配合順利，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生椎間隙感染，手術(shù)時間30～60 min，平均45 min，術(shù)中失血量5～120 ml，平均30 ml。療效評價根據(jù)MacNab標準［2］：無痛，活動自如，為優(yōu)；偶背或腿痛，不影響其正常工作和生活，為良；間斷性疼痛功能障礙，影響正常工作和生活，但功能得到改善，為可；疼痛無減輕，功能無明顯改善或未改善，需再次手術(shù)，為差。依上標準，本組病例優(yōu)良596例，可6例，差4例。

3 討論

3．1 中央型突出對有單側(cè)根性癥狀的患者一般采用單入路的方法，在處理突出物時除了使用弧型纖維環(huán)刀外還要用頭部底面光滑L型打入器處理對側(cè)突出物，傳遞時要注意打入器的頭部底面特征，在傳遞纖維環(huán)刀的同時也要準備好錘子，因為在切割時全部是采用行程短的撞擊力，以提高安全性。對有雙側(cè)根性癥狀的患者則采用雙入路的方法［3］，處理時以維環(huán)刀為主。

3．2 合并鈣化或骨贅增生對鈣化組織主要用弧型纖維環(huán)刀沿邊緣處理，切割完后馬上傳遞帶齒髓核鉗取出。改良方法摒棄了用骨刀啄除（損傷大、易出血）來處理骨贅增生的方法，而采用L型打入器（頭部底面經(jīng)防滑處理）將增生骨贅打平的方法，又快又不出血，簡單實用。

3．3 術(shù)中止血MED術(shù)的主要難點是椎管內(nèi)止血，器械護士要隨時保持電凝鑷頭部的清潔，及時清除焦化物，以免燒灼時粘連牽扯引起新的出血。一旦發(fā)生椎管內(nèi)出血，注意力要高度集中，密切配合止血操作，并及時準備好明膠海綿及填塞器械，吸好沖洗鹽水以保持視野清晰。

3．4 技術(shù)要求MED術(shù)的技術(shù)要求較高，參加手術(shù)的巡回、器械護士都必需經(jīng)過專門的培訓，熟悉該技術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)者的習慣及自制器械特點和使用方法［4，5］。術(shù)后處理器械時應(yīng)將纖維環(huán)刀的頭部用膠管套好，以保持刃口的銳利度。 椎間盤鏡技術(shù)的改良方法較好地解決了治療中央型突出、合并鈣化或骨贅增生等特殊類型腰椎間盤突出癥的難題，而針對該方法采取相應(yīng)的手術(shù)配合，能順利地配合醫(yī)生完成手術(shù)過程，進一步優(yōu)化了MED術(shù)的可操作性，有效地提高了手術(shù)效率，擴展了應(yīng)用范圍，進一步提高了其綜合效能。

【參考文獻】 ［1］ 廖中東，楊子坤，萬 里.MED術(shù)中應(yīng)用自制器械處理后縱韌帶鈣化及骨贅増生［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5 （5）：369. ［2］ Sung WR，Daniel H，Alderto L ，et，al Endoscopic Foraminotomy using MED system in cadaveric specimens. Spine，2000，25:26. ［3］ 廖中東，王 兵，楊子坤.椎間盤鏡改良法治療中央型腰椎間盤突出癥［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（12）：73. ［4］ 孫 紅.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)配合［J］.中華護理雜志，2002，37（3）：234. ［5］ 李福宜，胡 平，郭力克.經(jīng)椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)配合［J］.護理學報，2004，11（6）：31.