腰椎間盤突出癥是一種常見多發(fā)病，目前公認較為有效的治療方法是手術治療，但有些患者術后易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，腰椎不穩(wěn)，需再次手術，有學者認為這與圍手術期的護理有極其重要的關系。我科于2004年2月至2006年7月對41例腰椎盤突出癥患者采用手術治療，通過護士細心的術前準備及精心的術后護理，提高了手術療效和患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組45例，男29例，女12例，年齡22歲～60歲，平均年齡43.5歲，病程6個月～10 a。L3～L4突出者3例，L5～S1突出者26例，L3～L4、L5～S1雙節(jié)段突出者7例，合并椎管狹窄者4例，合并側(cè)隱窩狹窄者5例。本組患者均有不同程度的腰腿痛，有明顯的根性和馬尾神經(jīng)損傷體征，均經(jīng)CT或MRI確診。

2 術前護理

2.1 心理護理 該病病程長、反復發(fā)作，患者擔心手術治療傷及神經(jīng)或預后不良，產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。術前責任護士要向患者及其家屬說明手術的必要性，請手術成功者現(xiàn)身說法，講明情緒與疾病的關系，良好的心理狀態(tài)促進機體的恢復，使患者身心處于最佳接受手術狀態(tài)。

2.2 體位訓練 術前3天開始練習俯臥位，以利手術時需要。方法是：協(xié)助患者俯臥，頭偏向一側(cè)，兩腿平放于床上，兩手放于頭部兩側(cè)舒適位置，每天練習1次～2次，1 h/次～2 h/次，注意呼吸調(diào)控，盡量使全身放松。

2.3 排便訓練 為了避免術后長時間臥床、患者無法適應床上大小便現(xiàn)象的出現(xiàn)，術前3天應開始訓練患者在床上大小便。告知患者1周后才可下床活動，如術前不練習床上排便，加上術中麻醉及創(chuàng)傷，術后臥床期間排便將更加困難，若強行下床排便，將會造成嚴重后果，如脊椎扭傷、切口大出血等。

2.4 腰背肌功能訓練 應指導患者進行腰背肌功能訓練，使患者能夠掌握鍛煉方法，有利于術后腰背肌功能訓練的順利進行，有利于患者出院后功能鍛煉的繼續(xù)。

2.5 術前準備 術前3日備皮，第1天～第2天用肥皂水清洗備皮區(qū)，術前1日剃凈毛發(fā)，用75%酒精消毒，注意不要損傷皮膚。術前12 h禁食，4 h～6 h禁飲，以排空胃腸道。術前1日按照無菌技術操作原則行留置導尿術，保持尿管固定、無菌、安全、暢通。

2.6 術前指導采取正確的臥位 臥硬板床休息，即抬高床頭20°，膝關節(jié)微屈曲，以放松背部肌肉［1］，教會患者床上鍛煉腰背肌及滾桶式翻身。術前1周戒煙，并做深呼吸，預防肺部感染。糖尿患者指導其合理飲食，正確服藥，將血糖控制在正常水平。高血壓患者囑其按時服藥，定時測量血壓，以保持正常血壓。

3 術后護理

3.1 密切觀察生命體征變化 患者回病房后，取平臥位，保持呼吸道通暢，測體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄，多功能生命體征監(jiān)測儀12 h連續(xù)監(jiān)測，連接留置尿管，觀察尿量。

3.2 保持各種管道通暢 切口放置引流條，如有滲血滲液應保持清潔，以免切口感染。如有切口滲液，且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應警惕“腦脊液硬膜漏”，及時報告醫(yī)生。

3.3 術后嚴密觀察 患者雙下肢感覺運動、深淺反射，麻醉消失后，以鈍形針尖(如回形針針尖)輕觸患者雙下肢或趾間皮膚，觀察有否知覺和痛覺。術中因神經(jīng)牽拉可導致術后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松10 mg～20 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。術后恢復期也要觀察雙下肢肌力及雙下肢感覺運動反射并與術前比較，總結療效。

3.4 飲食護理 為促進切口愈合，應進低糖、高蛋白、高維生素食物，觀察大小便情況，防止便秘。

3.5 全椎板切除術后護理 患者平臥24 h后方可翻身，24 h后每2 h軸式翻身1次，可以在一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45°角防止骶骨部受壓。全椎板切除術后需平臥2周～3周，術后7 d～10 d可在床上做腰背肌鍛煉，10 d～15 d指導患者做腿、肩和雙腿踏車功能練習。具體方法：患者平臥位，膝關節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當，逐漸增加直腿抬高次數(shù)，先單腿后雙腿。3次/d，3拍/次～5拍/次(每抬起1次為一拍)，以后每天增加一拍。下肢屈伸可移動牽拉神經(jīng)根，利于恢復腰椎生理彎曲。早期背伸鍛煉，可促使切除后椎體軟組織愈合。行半椎間盤切除術后的護理同全椎板切除者、行椎管開窗檢查術者，次日可在床上活動，第3天、第5天時使用腰圍保護可下床活動。

3.6 做好皮膚護理，預防褥瘡 術后患者應平臥于硬板床上，壓迫切口幫助止血。但有些患者不能耐受切口疼痛，需要翻身，護士應協(xié)助患者翻身。翻身時，以頭、脊柱、雙下肢為一線軸式翻身，防止脊柱扭傷，損傷脊髓神經(jīng)根。體位以仰臥、側(cè)臥、俯臥交替進行，側(cè)臥時，肩、背、腰臀部放置枕頭。

3.7 根據(jù)手術方式估計腰椎的穩(wěn)定程度而考慮下床行走時間 一般需要1個月左右，需帶腰圍方可下地，以側(cè)臥位坐起再下床較為安全穩(wěn)定。行走時要有保護性姿勢，卡腰，保持脊柱平穩(wěn)，每次下床10 min～15 min，避免造成術后腰肌損傷，適應后逐漸延長下床時間，下床時，還應注意長期臥床而引起的體位性低血壓。

3.8 麻醉消失后護理 患者術后麻醉作用消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，尤以手術日當天下午和晚間最劇烈，次日減輕。患者表現(xiàn)呻吟、出汗、輾轉(zhuǎn)不安、不敢移動身體、不敢用力咳嗽，此時要針對患者手術的情況做出相應解釋、勸慰，并細心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因，必要時給予鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛劑最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間≥6 h。

3.9 并發(fā)癥的預防及護理 椎間隙感染是手術后最嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)常發(fā)生于術后1周～3周，這期間要經(jīng)常詢問患者腰痛有無緩解，如有陣發(fā)性抽搐樣劇烈疼痛，且體溫持續(xù)在37.5 ℃～38 ℃時應引起注意［2］；不習慣于床上排尿、麻醉藥物對骶神經(jīng)阻滯或術中牽拉馬尾神經(jīng)均可引起尿潴留的發(fā)生，術后盡可能使用誘導排尿，必要時再導尿。

4 護理體會

術前備皮時，應了解患者腰背部皮膚狀況，有毛囊炎者每日可用酒精涂擦數(shù)次，待局部炎癥消退后才能手術。術前3天每晚擦洗腰背部2次，術后患者應盡量減少坐姿，最好手術后4周再坐，因坐位時腰椎承受的力量最大，容易扭傷。術后1周行功能鍛煉，不宜過早行功能鍛煉有增加神經(jīng)根水腫的可能，反之能達到松弛神經(jīng)根粘連的目的，半年內(nèi)不可彎腰提重物。患者大部分手術后排尿困難，這與術后精神緊張、不習慣床上大小便與硬膜外麻醉有關。為此，需要做好心理護理，可以熱敷膀胱區(qū)、聽流水聲及溫水沖洗外陰誘導排尿，必要時給予導尿，留置尿管。尿量1次≤1 000 ml，3天～4天后拔管。導尿術應嚴格無菌操作，留置導尿管患者，每天更換尿袋，消毒外陰，并注意尿量、顏色、性質(zhì)的變化，鼓勵患者多飲水，以防止泌尿系感染。術后患者因精神緊張、長期臥床、環(huán)境變化、心情焦慮、植物神經(jīng)失去平衡、腸蠕動減弱可致腹脹，針灸1次/d，連續(xù)3 d，效果良好。為防止腹脹、便秘，平時亦可囑患者行腹部按摩，按摩順序為升結腸－橫結腸－降結腸單向反復按摩，飲食上多注意進食一些富含維生素的食物。

5 出院指導

5.1 臥硬板床指導 指導患者出院后繼續(xù)臥硬板床休息。

5.2 保證正確姿勢的指導 術后1周～0.5年內(nèi)下床活動應系腰圍，指導患者站立時挺胸、脊背挺直、收縮小腹；坐立時兩腳平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐滿整個椅背面；仰臥時，雙膝下置一軟枕；揀東西時應盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替彎腰，物體應盡量靠近身體；取高處物體時，用矮凳墊高，勿踮腳取物；起床時，先將身體沿軸線翻向一側(cè)，用雙側(cè)上肢支撐床鋪，使上半身在平直狀態(tài)下起床；半年內(nèi)禁止脊椎彎曲扭轉(zhuǎn)、提重物等活動。

5.3 繼續(xù)腰背肌功能鍛煉指導 指導患者根據(jù)自己體力，在原來鍛煉的基礎上，增加鍛煉的強度，如飛燕法、五點法，做到循序漸進、持之以恒，同時醫(yī)護人員每1個月～2個月隨訪一次，及時了解患者康復鍛煉過程中，及時給以指導并調(diào)整訓練計劃。

［1］ 曹偉新.外科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：545.

［2］ 羅凱燕，喻姣花.骨科護理學［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005：295.