作者：宋玉杰，王寧，李雙齊，吳昊

【摘要】 目的 用生物力學(xué)原理分析椎間盤突出癥和脊椎滑脫的病理關(guān)系，探討經(jīng)后路減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘固定、椎間體融合的手術(shù)方法。方法 52例腰椎間盤突出癥和脊椎滑脫患者均有腰痛或同時伴有坐骨神經(jīng)痛，全部采用后路行半椎板或全椎板切除探查減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合、后路短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對手術(shù)方法原則和治療結(jié)果進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 52例手術(shù)患者中按Stamffer療效標(biāo)準(zhǔn)，良好48例，尚可4例，良好率達(dá)92.3%。結(jié)論 由于脊椎瞬時旋轉(zhuǎn)中心（instantaneous center of rotation，ICR）應(yīng)力點(diǎn)的異常，腰椎間盤突出癥和脊椎滑脫在病理上是互為因果的。該手術(shù)治療保持了ICR的正常應(yīng)力范圍，減少了脊椎前滑力，維持了脊柱各方向近期和遠(yuǎn)期的力學(xué)穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；脊椎滑脫；生物力學(xué)；手術(shù)

Abstract: Objective To apply mechanical tenet to explain the pathological relationship between prolapse of lumbar intervertebral disc and spondy lolisthesis，and explore the surgical methods of the posterior decompression， interextraction， pedicle screw fixation and intercentrum interbody fusion. Methods Totally 52 cases of prolapse of lumbar intervertebral disc and spondy lolisthesis patients are associated with lumbago or sciatica at the same time. All were treated by the surgical method that posterior whole or half laminectomy exploration decompression， discectomy， intervertebral fusion and the short segment posterior pedicle screw reduction and internal fixation，made clinical analysis on choice of operative form， operative principle and treatment outcome. Results According to Stamffer criterion of therapeutic effectiveness， of which 48 patients were favorable cases(92.3%) and 4 common cases. ConclusionDue to abnormal instantaneous center of rotation(ICR)， the pathological disc and spondylolisthesis are cause and effect. The operation keep the normal stressspot range of ICR， which is more important than the former， then to diserense the anterior sliding power of vertebraos and to maitain the mechanical stability of vertebrac.

Keywords: prolapse of lumbar intervertebral dise；spondylolisthesis；biomechanics；operation

腰椎滑脫癥在人群的發(fā)病率可達(dá)6%［1］，腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫在臨床上亦較多見，約占腰椎間盤突出癥的23%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，診斷較確切。根據(jù)生物力學(xué)理論，手術(shù)不但注重臨床癥狀的改善，更應(yīng)注重脊椎的力學(xué)穩(wěn)定性［2］。本文對2000年1月至2006年8月本院收治的52例腰椎間盤突出癥合并椎體滑脫行手術(shù)治療的病例進(jìn)行總結(jié)分析，從生物力學(xué)角度探討腰椎間盤突出癥與椎體滑脫的病理關(guān)系，以期為手術(shù)治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組52例，男32例，女20例，年齡26～58歲，平均46歲。病因分類：先天性腰椎間盤突出2例，狹窄性腰椎間盤突出12例，退行性腰椎間盤突出26例，創(chuàng)傷性腰椎間盤突出12例。L3椎體滑脫4例，L4椎體滑脫20例，L5椎體滑脫28例。滑脫程度根據(jù)Megerdin法［3］，Ⅰ度38例，Ⅱ度12例，Ⅲ度2例。CT或MRI提示椎間盤中央型突出34例，后外側(cè)突出18例，伴有小關(guān)節(jié)增生和側(cè)隱窩狹窄16例。單純性腰痛8例，同時伴有坐骨神經(jīng)癥狀者31例，伴有馬尾神經(jīng)癥狀者8例。

1.2 手術(shù)方法

患者在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下行后正中切口，骶棘肌剝離，顯露棘突、椎板，半椎板或全椎板切除，Ⅱ、Ⅲ度椎體滑脫者可同時切除下關(guān)節(jié)突的下1/2和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2/3，以利復(fù)位。切除的骨塊修整、剪碎留作植骨用。鑿除增生的小關(guān)節(jié)緩解側(cè)隱窩狹窄，充分暴露神經(jīng)根，減壓神經(jīng)根管。此時可觸及有松動和臺階樣的滑移椎體。植入椎弓根釘復(fù)位，必要時可將固定棒折彎，見椎體后緣平齊后固定。硬脊膜輕推向健側(cè)，徹底摘除椎間盤，刮除上下終板，植入修整后的骨塊（或取髂骨），或同時植入Cage一枚或兩枚，固定牢固，“C”臂X光機(jī)定位位置佳，止血沖洗，留置引流，縫合切口。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)過一年半的隨訪。術(shù)前術(shù)后X片對照（圖1、圖2），椎體全部骨性融合，滑脫的椎體完全或基本復(fù)位，椎間隙基本恢復(fù)正常高度。按照Stauffer［4］療效標(biāo)準(zhǔn)，良好48例，尚可4例，良好率達(dá)92.3%，療效理想可靠。

3 討論

腰椎活動時各個運(yùn)動節(jié)段在傳遞負(fù)荷的每一瞬間，上下椎體均有一個力的接觸點(diǎn)，即瞬時旋轉(zhuǎn)中心（ICR）。正常腰椎的ICR位于椎間盤髓核，隨腰椎屈伸活動而變化，這樣小關(guān)節(jié)和韌帶處產(chǎn)生的剪力很小，反復(fù)的積累性疲勞應(yīng)力達(dá)到或超過椎間盤纖維環(huán)材料屈服應(yīng)力點(diǎn)，導(dǎo)致纖維環(huán)斷裂，髓核突出、退變。椎間盤退變后，ICR隨腰椎活動而改變位置，小關(guān)節(jié)和韌帶所受剪力明顯增加，腰椎前滑力增加，易引起腰椎不穩(wěn)、滑脫。當(dāng)暴力或疲勞性應(yīng)力損傷致椎弓根峽部失穩(wěn)，使椎體和椎間盤之間的前滑力大于擠壓力，于是腰椎向前滑脫，椎間盤因扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的擠壓而變窄，ICR的應(yīng)力點(diǎn)無限擴(kuò)大，導(dǎo)致纖維環(huán)應(yīng)力疲勞性斷裂，髓核退變加劇致腰椎間盤突出［5］。有研究表明在腰椎間盤退變的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前很長時間內(nèi)即可發(fā)生腰椎滑脫［6］。動力性攝片提示椎間盤明顯退變者椎體間有異常活動，所以腰椎滑脫和椎間盤突出從力學(xué)角度看是互為因果的。手術(shù)治療的目的不但是減壓植骨固定，更重要的是保持ICR的正常應(yīng)力點(diǎn)范圍，以減少脊椎前滑力，維持脊椎近期和遠(yuǎn)期的力學(xué)穩(wěn)定。

手術(shù)治療椎體滑脫癥的方法眾多，經(jīng)后路椎體間融合術(shù)（PLIF）治療腰椎滑脫癥，因其具有界面固定切實(shí)、維持椎間隙的高度、融合率高及前、中柱承重等優(yōu)點(diǎn)，近年來在國內(nèi)外得以公認(rèn)。腰椎滑脫癥的手術(shù)要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，對于Ⅰ度、Ⅱ度無癥狀的腰椎滑脫癥患者，多數(shù)無需手術(shù)治療，但如果伴有反復(fù)明顯的腰部酸痛或同時伴有坐骨神經(jīng)癥狀的病例，病變周圍往往伴有明顯的纖維組織增生，合并有馬尾和神經(jīng)根的機(jī)械壓迫和化學(xué)、免疫炎性刺激癥狀，大多需手術(shù)減壓。手術(shù)要堅(jiān)持四個原則，即減壓、復(fù)位、固定、植骨［7］。該手術(shù)是目前臨床上用于腰椎滑脫癥治療最常采用的術(shù)式。Cloward等［8］報(bào)道用椎板切除加腰椎后路椎間融合治療100例腰椎滑脫癥，并用自體髂骨經(jīng)修整后嵌入經(jīng)過清理的椎間隙，椎間融合率達(dá)93%，臨床成功率達(dá)90%。在此基礎(chǔ)上加用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，解決了后路減壓后的即刻穩(wěn)定性問題，它能提高后路植骨的融合率，從而使手術(shù)成功率大大提高，病變脊椎獲得更佳的穩(wěn)定性［9］。本組病例采用國內(nèi)常用的先椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定后融合的方法［10］，維持了椎間隙的高度，同時達(dá)到了恢復(fù)椎間孔高度和面積的目的。經(jīng)后路減壓、椎間盤摘除、椎弓根固定、椎體間融合手術(shù)有其生物力學(xué)理論基礎(chǔ)，椎間隙植入物的支撐成為分散負(fù)荷的結(jié)構(gòu)，能提供較大植骨融合面積，并且單純從后路即能完成脊椎360°環(huán)狀融合，再加短節(jié)段的椎弓根釘固定，不僅復(fù)位了滑移的椎體，且為近期和遠(yuǎn)期保持ICR的正常應(yīng)力范圍、維持椎間隙高度、分離小關(guān)節(jié)和韌帶剪力、減少脊椎前滑力、維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定提供了理想條件。