作者：陳奮勇， 李建東， 宋建榕， 莫家棟

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)頸前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥的特點(diǎn)與療效。 方法 采用頸前路椎體次全切除、椎間盤切除進(jìn)行減壓，同時(shí)取自體髂骨植骨配合頸前路鋼板、椎間融合器內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥31例。采用JOA評(píng)分評(píng)判神經(jīng)功能。 結(jié)果 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥2例，分別為腦脊液漏1例，聲音嘶啞1例，術(shù)后隨訪8～48月（19.4±8.1月），神經(jīng)功能由術(shù)前10.4±1.8(6～14分)提高到術(shù)后的14.4±1.6(8～16分)(t檢驗(yàn)P＜0.01)。術(shù)后X線片檢查提示頸椎生理曲度良好、植骨塊融合時(shí)間4～12月(9.1±1.7月)，未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘、椎間融合器斷裂、脫落與植骨不融合等。 結(jié)論 采用該術(shù)式的頸前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥具有切口小、減壓徹底、重建的頸椎穩(wěn)定性好。

【關(guān)鍵詞】 頸椎； 椎間盤移位； 骨板； 內(nèi)固定器

多節(jié)段頸椎間盤突出癥是指由于3節(jié)段或者＞3節(jié)段的頸椎間盤突出引起的臨床癥狀。對(duì)于該病的手術(shù)治療存在一定爭(zhēng)議[1]。本科自2000年6月－2007年10月采用頸前路椎體次全切除、椎間盤切除進(jìn)行減壓，同時(shí)取自體髂骨植骨配合頸前路鋼板、椎間融合器內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥病例31例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，男性18例，女性13例，年齡（52.4±8.1）歲（40～69歲）。3節(jié)段突出26例，4節(jié)段突出5例。突出節(jié)段分布：C3～C6 15 例，C4～C7 11 例，C3～C7 5例。臨床表現(xiàn)為不同程度的四肢麻木、無力與頭暈，雙手握力不降，雙下肢活動(dòng)不靈活，有踩棉感。雙下肢膝腱反射、跟腱反射活躍或者亢進(jìn)，霍芙曼氏征與巴彬斯基征陽(yáng)性。其中3例存在不同程度大小便障礙。所有病例X線平片提示頸椎不同程度的生理曲度改變與骨質(zhì)增生，2例存在頸椎后縱韌帶鈣化。MR檢查提示病變節(jié)段椎間盤信號(hào)改變，并且向后突出壓迫硬膜囊，使受壓硬膜囊變形，其中8例可見受壓頸髓局部出現(xiàn)信號(hào)改變，16例出現(xiàn)黃韌帶皺疊壓迫硬膜囊后緣。

1.2 手術(shù)方法 取平臥位，經(jīng)鼻腔氣管插管全麻、頸部過伸位。取右側(cè)頸前橫切口入路，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間暴露頸椎椎前，術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視定位下，對(duì)于病變?yōu)?個(gè)節(jié)段的，給予病變嚴(yán)重的相鄰2個(gè)節(jié)段進(jìn)行椎體次全切除，摘除2處突出椎間盤進(jìn)行減壓，同時(shí)取自體髂骨植骨配合頸前路鋼板作內(nèi)固定，然后切除另1個(gè)病變節(jié)段的椎間盤進(jìn)行減壓，減壓后以椎間融合器固定；對(duì)于病變?yōu)?節(jié)段的，給予病變中間相鄰的2節(jié)段進(jìn)行椎體次全切除，摘除2處突出的椎間盤進(jìn)行減壓，取自體髂骨植骨，同時(shí)用前路頸椎鋼板作內(nèi)固定，然后再切除另外上下2病變節(jié)段的椎間盤進(jìn)行減壓，減壓后分別用椎間管融合器進(jìn)行固定。頸前內(nèi)固定鋼板均為Styke頸前路鈦鋼板，椎間融合器為Styke頸椎椎間融合器。

1.3 結(jié)果 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥2例，分別為腦脊液漏1例，聲音嘶啞1例。腦脊液漏病例予結(jié)締組織膠修補(bǔ)破裂硬膜囊后，腦脊液漏消失；聲音嘶啞病例經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2月后癥狀消失。術(shù)后隨訪（19.4±8.1）月（8～48月），神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)采用JOA評(píng)分[2]，由術(shù)前（10.4±1.8）分(6～14分)提高到術(shù)后的（14.4±1.6）分(8～16分)(t檢驗(yàn)，P<0.01)。術(shù)后X線片檢查提示頸椎生理曲度良好、植骨塊融合時(shí)間(9.1±1.7）月（4～12月），未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘、椎間融合器斷裂、脫落與植骨不融合等。

2 討論 多節(jié)段頸椎間盤突出癥病例在臨床并不少見，手術(shù)治療有前路與后路，目前存在一定爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用前路減壓手術(shù)優(yōu)良率可達(dá)到95%[1]；也有文獻(xiàn)對(duì)前、后路2組手術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能JOA評(píng)分前路組改善率明顯優(yōu)于后路組，且硬脊膜擴(kuò)張程度明顯優(yōu)于后路組[3]。多節(jié)段頸椎間盤突出癥的病理解剖基礎(chǔ)主要存在脊髓前方突出的椎間盤、增生的骨贅、肥厚鈣化的的后縱韌帶及后方肥大增厚鈣化的黃韌帶，部分病例還存在發(fā)育性頸椎管狹窄；但是引起該病的臨床病狀主要是由于脊髓受到前方致壓物的壓迫所致，隨著多個(gè)頸椎間盤退變加重、突出明顯導(dǎo)致椎間隙變窄、黃韌帶增厚皺疊與頸椎不穩(wěn)，引起椎管狹窄、脊髓受壓，同時(shí)椎管內(nèi)靜脈受壓，回流不暢，使脊髓充血，產(chǎn)生缺氧而出現(xiàn)脊髓損害。因此前路手術(shù)能夠直接切除突出椎間盤、增生骨贅、增厚或鈣化的后縱韌帶等而達(dá)到徹底解除脊髓前致壓物的壓迫，同時(shí)通過減壓區(qū)植骨，恢復(fù)頸椎生理曲度與椎間高度，使椎間孔得到擴(kuò)大與皺疊的黃韌帶得到伸展，進(jìn)而解除神經(jīng)根壓迫與脊髓的后壓迫。后路減壓手術(shù)主要是通過擴(kuò)大脊髓后空間，使脊髓向后發(fā)生飄移而解除壓迫。但由于脊髓移動(dòng)受到神經(jīng)根與齒狀韌帶束縛，使脊髓飄移空間受到限制，常導(dǎo)致頸髓前壓迫因素仍存在，需再次前路手術(shù)者并不少見。 以往認(rèn)為多節(jié)段頸椎間盤突出進(jìn)行頸前路減壓，植骨塊容易出現(xiàn)松動(dòng)、移位，甚至假關(guān)節(jié)形成，有報(bào)道3節(jié)段植骨融合假關(guān)節(jié)發(fā)生率達(dá)44%[4]。隨著頸前路鋼板的改進(jìn)，使用長(zhǎng)節(jié)段頸前路鋼板可以降低多節(jié)段頸椎間盤突出單純減壓植骨后的骨塊移位與骨不連發(fā)生率，但≥3節(jié)段仍有18％～25％的假關(guān)節(jié)發(fā)生率[5]。而且在有限的頸前路手術(shù)切口內(nèi)進(jìn)行多節(jié)段減壓、使用長(zhǎng)節(jié)段鋼板作椎前內(nèi)固定增加了一定的操作難度，容易出現(xiàn)因過度牽拉切口內(nèi)食管、氣管、喉返神經(jīng)等而引起并發(fā)癥，同時(shí)也可能增加頸髓損傷的危險(xiǎn)；且取長(zhǎng)髂骨有一定困難。長(zhǎng)節(jié)段的鋼板固定后易出現(xiàn)兩端螺釘應(yīng)力增加，出現(xiàn)螺釘拔出和松動(dòng)。有報(bào)道頸前路減壓、長(zhǎng)節(jié)段鋼板內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎間盤突出的手術(shù)并發(fā)癥較后路多[1]，因此，筆者根據(jù)該病頸前路手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)操作方案：病變嚴(yán)重的2個(gè)相鄰節(jié)段采用椎體次全切除、2處椎間盤切除進(jìn)行減壓，然后取自體髂骨植骨，頸前路鋼板內(nèi)固定，而對(duì)于上或者（和）下病變節(jié)段采用椎間盤切除，使用椎間融合器內(nèi)固定處理，不僅可解除主要病變，而且保留更多的頸椎結(jié)構(gòu)，有利于改善頸椎曲度。手術(shù)操作能在有限切口空間內(nèi)安全完成，減少并發(fā)癥發(fā)生。本組無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重及切口內(nèi)臟器、血管損傷。經(jīng)隨訪，所有病例減壓區(qū)植骨塊均融合，無一例出現(xiàn)植骨塊移位、骨不連與頸椎生理曲度良好，椎間融合器融合良好，未見椎間融合器與內(nèi)固定鋼板斷裂、脫落與移位。但對(duì)于合并嚴(yán)重發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段后縱韌帶骨化與黃韌帶骨化是否可以采用該手術(shù)方式，仍需進(jìn)一步研究。