作者：王 強陳紹洋寧曉文熊利澤胡文能胡 勝曾祥龍

【關鍵詞】 垂體腺瘤 關鍵詞: 垂體腺瘤;顯微外科手術;腦氧平衡 摘 要:目的 探討鞍上擴展型垂體腺瘤（PASE）經蝶顯微手術麻醉的特殊性以及術中蛛網膜下腔注水后顱內壓（ICP）增高對循環和腦氧供需平衡的影響. 方法 回顧性總結198例PASE患者經蝶入路行腫瘤切除術的麻醉程序.術中持續靜脈滴注20mg?L-1 的普魯卡因1.0mg?kg-1 ?min-1 或間斷輔以5～10mL?L-1 異氟醚吸入維持麻醉，通過腰蛛網膜下腔予置一導管注射生理鹽水，增高ICP使鞍上瘤體進入手術野以利切除，并監測了15例患者注水前后循環和腦氧供需平衡的變化. 結果 麻醉過程平穩，術后179例（90.1%）在15min內清醒拔管，無嚴重麻醉并發癥.術中向蛛網膜下腔注射生理鹽水（平均44mL），雖然引起ICP明顯升高、CPP顯著降低，但心率、平均動脈壓和反映腦氧供需平衡的各參數均未變化. 結論 PASE經蝶入路顯微手術全麻期間，在ICP監測下經腰蛛網膜下腔注生理鹽水（35～70mL）尚能維持循環穩定和腦氧供需平衡. Keywords:pituitary adenoma;microsurgery;cerebral oxy-genation Abstract:AIM To probe the characteristics of anesthet-icprocedure for the removal of pituitary adenomas with suprasellar extensions（PASE）and effect of intracranial pres-sure（ICP）elevation in situ by infusion of saline into sub-arachnoid space during the procedure on circulation and cere-bral oxygen supply/consumption balance.METHODS The data of anesthetic procedure were reviewed in198PASE pa-tients undergoing transsphenoidal microsurgery.Anesthesia was maintained with continuous intravenous infusion of2%procaine at1.0mg?kg-1 ?min-1 or combined with0.5%～1.0%isoflurane inhalation.Saline was slowly injected through a catheter inserted into the lumbar subarachnoid space to increase the ICP and force the suprasellar tumor into the operative field for aiding the removal of the tumor.Pa-rameters of circulation and cerebral oxygenation before and after the infusion of saline into subarachnoid space were mon-itored in15patients under general anesthesia with intra-venous procaine.RESULTS All the patients were stable and smooth during anesthesia.179patients（90.1%）were con-scious and intubation was extracted within15min after the surgery.There were no complications related to anesthesia.44mL（mean）of saline was injected into subarachnoid space，which increased ICP and decreased cerebral perfusion pres-sure（CPP）significantly.But heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP）and the parameters of cerebral oxygen sup-ply/consumption remained unchanged.CONCLUSION Dur-ing general anesthesia for the surgical removal of PASE，ad-ministering saline（35～70mL）slowly into subarachnoid space under the monitoring of ICP did not affect circulation and cerebral oxygen supply/consumption. 0 引言 鞍上擴展型垂體腺瘤（pituitary adenomas with superaseller extensions，PASE）一般不產生內分泌障礙癥狀，當腫瘤體積較大，造成鞍區受壓，患者表現有明顯視力或視野障礙時才去就醫，故確診時通常瘤體較大.對PASE的治療，傳統的方法是經顱入路行腫瘤切除術，但近些年來采用經蝶手術治療逐年增多［1］ .與開顱手術比較，它更有利于保護正常垂體功能和恢復視覺障礙［2］ .我院1986-07至今在普魯卡因復合麻醉下為547例垂體腺瘤施行了經蝶入路手術，其中198例為PASE，雖然有作者對腦垂體腺瘤施行經蝶入路手術的麻醉已論述［3，4］ ，但PASE手術的麻醉有其特點，我們從腦有循環和氧供需平衡角度對其進行討論. 1 對象和方法 1.1 對象 本組病例均經頭顱CT掃描或MRI檢查而獲得診斷，其中，男82例（41.6%），女116例（58.4%）;年齡18～66（平均46.5）歲，以31～45歲年齡段發病率最高，占45.4%;體質量50～84（平均69）kg;病程10mo～4.5歲（平均2.3歲）.根據影像學檢查所見腫瘤向蝶上伸展情況，并參考Hardy的垂體腺瘤分級標準［5］ ，本組病例大腺瘤（腫瘤向鞍上擴展10～30mm）176例（88.9%），巨大腺瘤（腫瘤向鞍上擴展>30mm）22例（11.1%）.患者主要表現為視力減退189例（95.4%），視野缺損173例（87.5%），部分伴有頭痛64例（32.2%）或顱內壓（ICP）增高癥狀21例（10.5%）等.術前血壓超過22.0/13.3kPa43例（21.7%），心電圖不正常17例（8.6%）. 1.2 方法 術前1h給予哌替啶1mg?kg-1 、異丙嗪0.5mg?kg-1 和東莨菪堿6μg?kg -1 肌注.麻醉誘導患者先吸氧去痰5min后，靜脈注射Innovar0.1mL?kg-1 （芬太尼0.05mg?kg-1 +氟哌啶2～5mg?kg-1 ）、硫噴妥鈉4～6mg?kg-1 和琥珀酰膽堿1～2mg?kg-1 或阿屈庫銨0.6mg?kg-1 ，2min后行氣管內插管，氣管導管固定于左側口角，其中有9例患者插管困難，經多次試插才獲成功（6例）或在完善的表面麻醉下行清醒插管（3例）.患者仰平臥位，頭后仰30°，下頜角向上，以利于手術視野顯露.接麻醉呼吸機行控制呼吸，調節潮氣量和呼吸頻率，維持呼吸末二氧化碳壓力（PET CO2 ）為4.0kPa. 靜脈滴注20mg?L-1 普魯卡因1.0mg?kg-1 ?min-1 和間歇靜脈注射阿屈溴銨0.3mg?kg-1 或靜脈滴注20mg?L-1 普魯卡因（含0.4～0.6g?L-1 琥珀酰膽堿）復合液維持麻醉.術中酌情追加芬太尼4～5mg?kg-1 或（和）間斷輔以5～10mL?L-1 異氟醚吸入［6］ .在切除鞍內瘤組織后，為使突入鞍上的瘤塊獲得徹底摘除，經患者腰蛛網膜下腔預先置入的導管內緩慢注射生理鹽水，用增加顱內壓（ICP）的方法將鞍上質地較軟的瘤擠壓入鞍內，有利于手術摘除.生理鹽水注射量依監測的ICP值而定，一般為20～60mL，少數為80mL，以ICP不超過 5.33kPa為限.術中按需輸入平衡鹽液，以維持機體出入量平衡和循環穩定.腫瘤切除開始止血時，停止靜滴普魯卡因，術畢吸盡分泌物和小血塊后，雙鼻腔內用碘酚紗條填塞.待患者清醒可拔管. 常規監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧（SpO2 ）和心率（HR）.麻醉前取左側臥位，于L2～3 或L3～4 間隙行腰穿，指征明確后置入22G導管2～3cm，遠端通過三通與壓力傳感器連接多功能監測儀監測ICP.麻醉誘導后行橈動脈穿刺置管，用于直接血壓（IBP）監測和動脈血樣采集;采用Getting介紹的方法，行左側頸內靜脈穿刺逆行置入16G的導管至頸靜脈球，用于采集頸靜脈竇血樣. 為了探討術中蛛網膜下腔注生理鹽水ICP增高對循環和腦氧供需平衡的影響，我們完整記錄了在普魯卡因靜脈復合麻醉下15例患者注水前后平均動脈壓（MAP）、ICP和HR，并同步采集動脈、頸內靜脈竇血樣，計算注入水的總量（mL）和腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP.采集的血樣立即由AVL-B型血氣分析儀作血氣分析，根據公式分別計算動脈、頸內靜脈血氧含量及動-頸靜脈血氧含量（AVDO2 ）:CaO2 =Hba×1.36×SaO2 +0.0031×PaO2 ，CjvO2 =Hbjv×1.36×SjvO2 +0.0031×PjvO2 和AVDO2 =CaO2 -Cj-vO2 ;計算腦氧攝取（CEO2 =AVDO2 /CaO2 ）. 統計學處理:所有參數均以x ±s表示，各項指標作成對樣本均值分析t檢驗，P<0.05為顯著性差異. 2 結果 2.1 一般情況 全組患者手術時間110～200（平均147）min，術中生命體征維持平穩，術后15min內179例（90.1%）患者清醒拔管，12例通過催醒等措施，在術后20～50min拔管;7例帶氣管內導管送回監護室，其中5例在12h內拔管，4例需機械輔助呼吸. 2.2 蛛網膜下腔注水對循環的影響 術中向蛛網膜下腔注生理鹽水量為44±9（35～70）mL，注水后平均ICP有2.1kPa上升至4.6kPa（P<0.05），CPP明顯降壓（P<0.05）而MAP和HR未明顯變化（Tab1）. 2.3 蛛網膜下腔注水對腦氧供需平衡的影響 注水后反映腦氧供需平衡的各項指標未明顯變化，且維持在正常范圍（Tab2）. 3 討論 雖然PASE患者一般不出現內分泌障礙癥狀，但仍需術前充分了解及估計患者各方面與麻醉手術有關的臨床資料［7］ ，對有糖尿病或（和）高血壓、心臟疾病的患者，術前要積極予以治療;有水電解質糖代謝紊亂者，應加以糾正.對肢端肥大癥患者，根據我們的經驗及文獻［3，4，8］報道，更應予充分估計其插管困難的可能性，必要時宜保留自主呼吸，在完善的表面麻醉下插入稍細的氣管導管，有條件可在纖維氣管鏡下行氣管插管.氣管導管應選用帶金屬圈的螺紋導管，插管的深度比常規仰臥位手術約深1cm，以避免術中頭后仰30°，致氣管導管滑脫.由于術者操作在口周，故氣管導管應穩妥固定于患者左側口角處，以免影響手術進路;同時特別要防止頭部位置變動時導管脫出、扭曲或滑入過深.