【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡 宮腔鏡 射頻消融技術(shù) 介入治療

婦科微創(chuàng)手術(shù)是在婦科手術(shù)和器械、設(shè)備不斷改進(jìn)及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上的必然趨勢(shì)。手術(shù)本身并無(wú)“巨創(chuàng)”與“微創(chuàng)”之分，出現(xiàn)“微創(chuàng)”只是由于醫(yī)生對(duì)特定疾病治療的理解和醫(yī)學(xué)觀念的改變而出現(xiàn)的新觀念。近20～30年來(lái)，傳統(tǒng)婦科手術(shù)的“微創(chuàng)”化已經(jīng)在不斷發(fā)展，在醫(yī)學(xué)由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的時(shí)期，這一微創(chuàng)化改變潮流已顯得非常突出。“微創(chuàng)”并非只是最小切口，而應(yīng)該有一個(gè)新的概念，那就是要擴(kuò)大視野，使手術(shù)微創(chuàng)化，在進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)過(guò)程中，保持機(jī)體最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的組織器官損傷、最輕的炎癥反應(yīng)、最理想的瘢痕愈合、最好的醫(yī)療效果。一般認(rèn)為婦科微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)婦科腹腔鏡、婦科宮腔鏡、婦科陰式手術(shù)、射頻消融、射頻自凝刀、栓塞技術(shù)、介入超聲治療和介入放射治療等。而這些微創(chuàng)方法治療的病種過(guò)去只能用開(kāi)腹手術(shù)完成。這些微創(chuàng)手術(shù)治療的結(jié)果等于或好于傳統(tǒng)手術(shù)的方法。

1 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是醫(yī)生運(yùn)用集光學(xué)、計(jì)算機(jī)、超聲、機(jī)械等技術(shù)的特殊腹腔鏡器械進(jìn)行的手術(shù)。手術(shù)的基本過(guò)程是:病人麻醉后，醫(yī)生在病人的腹壁打3～4個(gè)直徑0.5～1cm的小孔，其中的一個(gè)孔放入鏡子。鏡子通過(guò)微型攝像機(jī)連接到電視屏幕上，使得病人腹腔內(nèi)的病灶一目了然地反映到電視屏幕上。而其他幾個(gè)腹壁小孔則放入剪刀、鉗子等手術(shù)器械，醫(yī)生看著屏幕進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程基本與開(kāi)腹手術(shù)一樣，由于鏡子具有放大8～10倍的作用，甚至可以做得比開(kāi)腹手術(shù)還要精細(xì)，醫(yī)生看著屏幕對(duì)病變的組織進(jìn)行鉗夾、切割、縫合等一系列操作。同時(shí)，手術(shù)中應(yīng)用電刀、氬氣刀、激光、微波等先進(jìn)技術(shù)，使得手術(shù)更趨完善。最后，將切除的腫塊放入塑料袋內(nèi)切碎后取出，或者直接從陰道取出。腹腔鏡已有l(wèi)03年歷史，隨著手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改善，手術(shù)操作技巧的不斷提高與成熟，尤其是1989年美國(guó)的Harry Rein教授首次報(bào)道的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)使婦科內(nèi)鏡手術(shù)提升到了一個(gè)嶄新的水平。由于視野清晰，加之有放大效果，先進(jìn)、靈巧的操作器械對(duì)周圍臟器干擾小等特點(diǎn)，使較為復(fù)雜的婦科大手術(shù)在腹腔鏡下均能夠順利完成，實(shí)現(xiàn)了“微創(chuàng)化”。20世 紀(jì)90年代初期腹腔鏡手術(shù)率為25%，至末期達(dá)75%［1］ 。現(xiàn) 已成為使用最廣、效果最佳、最有發(fā)展前景的“微創(chuàng)婦科”手術(shù)，已取代了大多數(shù)傳統(tǒng)婦科開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡直視下手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)有著更清晰的視野，可直接觀察病變部位，其診斷價(jià)值得到廣泛公認(rèn)。最佳適應(yīng)證:包括子宮內(nèi)膜異位癥異位妊娠和附件良性腫瘤，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥和附件良性腫瘤的首選術(shù)式［2］ 。我院2003年～2004年開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)467例，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及預(yù)后情況均明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)［3］ 。一般適應(yīng)證:包括不孕癥、急慢性盆腔痛、盆腔炎、子宮良性疾病、生殖道畸形、盆腔損傷性疾病和宮腔鏡子宮手術(shù)的監(jiān)測(cè);相對(duì)適應(yīng)證:是指有良好設(shè)備和高超技術(shù)時(shí)可進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，包括子宮肌瘤和子宮腺疾病病灶剔除、妊娠期盆腹腔腫物、卵巢巨大黏液性囊腺瘤和早期生殖器官惡性腫瘤。早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)由于在放大的視野中進(jìn)行，尤其在清掃盆腔較深部位閉孔淋巴結(jié)時(shí)使視覺(jué)明顯變淡，手術(shù)視野更加清晰;而且清掃的淋巴結(jié)數(shù)目并未減少，結(jié)合開(kāi)腹的臨床經(jīng)驗(yàn)，完全可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果，預(yù)后與開(kāi)放式手術(shù)無(wú)差別［4］ 。

2 宮腔鏡技術(shù)

宮腔鏡起源于1869年，愛(ài)爾蘭的潘德尼（Pantaleoni）［5］ 為一位絕經(jīng)后異常子宮出血的患者進(jìn)行了宮腔鏡檢查，并發(fā)現(xiàn)宮腔息肉樣新生物。潘德尼醫(yī)生首先在英國(guó)雜志上提出了宮腔鏡（Hysteroscopy）的概念，又被稱為子宮鏡（Metroscopy or uteroscopy），從而開(kāi)始了人類對(duì)宮腔鏡應(yīng)用的探索。隨著科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，宮腔鏡目前分為全景式宮腔鏡、接觸式宮腔鏡和顯微宮腔陰道鏡。宮腔鏡的使用方法為在手術(shù)前，先啟動(dòng)灌流系統(tǒng)把子宮膨開(kāi)，這樣能保證宮內(nèi)壓力而且還能起到降溫沖洗的作用。宮腔鏡又分為檢查宮腔鏡和手術(shù)宮腔鏡。手術(shù)宮腔鏡中還有三種不同的電極，它們的正常工作還離不開(kāi)能源系統(tǒng)也就是電流的支持。另外為了手術(shù)的準(zhǔn)確無(wú)誤，還要有光源系統(tǒng)和成像系統(tǒng)來(lái)幫忙，手術(shù)過(guò)程中，有了清晰的照明和成像系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，就避免了視線不清，能起到一個(gè)導(dǎo)向作用。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足［6］ 。宮腔鏡治療的適應(yīng)證包括:子宮出血例如月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)頻、經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)、不規(guī)則子宮出血、功能失調(diào)性子宮出血、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉;不孕癥和反復(fù)自然流產(chǎn);B超、子宮輸卵管碘油造影或診刮檢查提示有異常或可疑者，可經(jīng)宮腔鏡檢查確診、核實(shí)或排除;有子宮腔內(nèi)粘連或?qū)m腔內(nèi)異物殘留者，后者包括胎兒骨片等;疑有子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變者，應(yīng)用宮腔鏡檢查、定位活檢結(jié)合組織病理學(xué)評(píng)估，有助于早期診斷和及時(shí)處理;病人選擇合適和術(shù)前準(zhǔn)備齊全，某些宮腔鏡手術(shù)可替代或改進(jìn)傳統(tǒng)的治療方法。宮腔鏡診療技術(shù)在計(jì)劃生育臨床和科研中的應(yīng)用:宮內(nèi)節(jié)育器IUD，在人工流產(chǎn)及其并發(fā)癥診治中的作用，宮腔鏡輸卵管絕育研究;作為隨訪和科學(xué)研究中的應(yīng)用。經(jīng)宮腔鏡治療后不僅使原來(lái)靠傳統(tǒng)方法需切除子宮的患者避免了開(kāi)腹手術(shù)，同時(shí)還可保留子宮，對(duì)伴有出血性疾病的患者如血小板減少癥、血友病及白血病等宮腔鏡手術(shù)也是安全的。Marchetti等［7］ 回顧分析181例子宮內(nèi)膜癌患者，宮腔鏡診斷的敏感度93.1%、特異度99.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值99.6%、陰性預(yù)測(cè)值98%;而聯(lián)合定位活檢其敏感度和特異度可提高到96.5%和100.0%。認(rèn)為宮腔鏡在發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌方面尤其是在癌僅限于粘膜表面時(shí)有非常重要的作用［8］ 。另外，宮腔鏡還可對(duì)幼女及未婚女性進(jìn)行陰道及宮腔檢查，及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)該處的異常并進(jìn)行相應(yīng)治療，同時(shí)還可保護(hù)處女膜的完整，減輕患者痛苦。宮腔鏡是一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，可用于診斷、治療和隨訪子宮腔內(nèi)病變。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足。

3 射頻消融技術(shù)

射頻消融術(shù)是利用射頻電流的熱效應(yīng)制作的高頻電刀，通過(guò)生物熱效應(yīng)60～80℃使病變組織熱凝固死亡或凋亡，肌瘤變性、壞死、萎縮，病變組織和神經(jīng)滅活，阻止病變組織繼續(xù)生長(zhǎng)，對(duì)周圍組織無(wú)明顯損傷，手術(shù)經(jīng)陰道、宮頸、宮腔自然腔道操作，對(duì)下生殖道無(wú)影響，不影響性功能和膀胱功能，對(duì)膀胱解剖位置和神經(jīng)支配無(wú)影響［9］ 。

目前，射頻消融技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。為那些不宜或不愿手術(shù)的患者獲得治療機(jī)會(huì)，并能最大限度地保留其正常組織。在婦科領(lǐng)域射頻消融技術(shù)適應(yīng)于外陰炎癥、外陰及（或）會(huì)陰部位的濕疣病患者、前庭大腺囊腫、前庭大腺膿腫、宮頸糜爛失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤和腺肌病。

4 婦科陰式手術(shù)

婦科陰式手術(shù)方式相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)具有腹壁無(wú)切口、損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，充分顯示了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外有專家認(rèn)為:“在同等條件下，若能實(shí)施陰式手術(shù)，應(yīng)盡量以實(shí)施陰式手術(shù)為宜”［10］ 。。隨著經(jīng)陰道手術(shù)操作的熟練及特殊手術(shù)器械的研 發(fā)，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，有報(bào)道能進(jìn)行懷孕12～16周非脫垂大子宮切除 ［11］ ，所以已為部分婦科醫(yī)生所喜用。但這種方法處理保留子宮的子宮肌瘤比較困難（除脫出宮頸口的粘膜下肌瘤），不能保留宮頸，手術(shù)操作有一定技術(shù)難度如肌瘤過(guò)大陰道取出困難、盆腔粘連、附件病變、下腹手術(shù)史、陰道狹窄等均增加手術(shù)困難性，使損傷膀胱及直腸機(jī)會(huì)增加或要改變手術(shù)方式，從而使這種術(shù)式有局限性［12］ 。

5 介入治療

婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)治療途徑以血管性介入治療為主。這種技術(shù)源于Seldinger［13］ 于1953年所創(chuàng)立的經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。Ravina［14］ 1994年將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）第一次作為子宮肌瘤的術(shù)前輔助治療，以達(dá)到肌瘤去血管化、減少術(shù)中出血的目的，卻意外地發(fā)現(xiàn)UAE治療后子宮肌瘤明顯縮小，從而使患者拒絕手術(shù)。1995年UAE首次被認(rèn)為是可以替代子宮切除的子宮肌瘤治療方法，它可減少子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多、緩解貧血癥狀、縮小子宮及肌瘤體積，達(dá)到代替外科手術(shù)的目的。1997年及1998年Ravina有較大宗病例報(bào)道 ［15］ ，對(duì)有癥狀性子宮肌瘤患者及肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)者，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療獲得成功。我國(guó)1998年牛惠敏等 ［16］ 對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行放射介入治療獲得成功。UAE治療子宮肌瘤的機(jī)理是因栓塞肌瘤的供血?jiǎng)用}，引起肌瘤的缺血缺氧壞死吸收，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞總數(shù)的明顯減少，致瘤體萎縮，從而緩解或消除其伴有的一系列臨床癥狀。目前，認(rèn)為將介入治療應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的目的有5個(gè)方面:①癌癥手術(shù)前的新輔助化療，目的是消滅癌灶周邊的微小轉(zhuǎn)移灶和亞臨床灶，使手術(shù)切除更加徹底;同時(shí)可在腫瘤各級(jí)血管、淋巴管未被損傷之前給藥，提高腫瘤局部化療藥物濃度，達(dá)到高效殺傷癌細(xì)胞作用;還可以縮小腫瘤病灶，降低手術(shù)并發(fā)癥，或使失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期腫瘤患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。②術(shù)后復(fù)發(fā)的姑息治療，具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)。③對(duì)于某些婦科惡性腫瘤，如滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，介入治療還可作為根治性治療手段。④針對(duì)婦科惡性腫瘤所致髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺。⑤婦科惡性腫瘤所致出血及放療并發(fā)出血的止血治療 ［17］ 。

綜上所述，微創(chuàng)技術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在婦科疾病治療中的作用越來(lái)越受到人們的矚目。其具體方法的選擇，應(yīng)趨于個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、癥狀、生育要求、病變的大小及部位、全身狀況、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)院技術(shù)等設(shè)計(jì)最優(yōu)方案，達(dá)到最佳治療效果。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前診斷的重要性，因部分手術(shù)是無(wú)法獲取標(biāo)本進(jìn)行病理檢查的，故術(shù)前應(yīng)排除惡性腫瘤。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，經(jīng)過(guò)總結(jié)提高，不久的將來(lái)微創(chuàng)技術(shù)在治療婦科疾病中將占據(jù)主導(dǎo)地位。

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