【摘要】 目的：探討微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式與手術(shù)效果；分析影響手術(shù)治療預(yù)后的因素。方法：回顧性分析我院2000年1月～2009年12月行微創(chuàng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者105例的臨床資料。結(jié)果：105例患者生存86例，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，根據(jù)日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)分級(jí)法，Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)4例。結(jié)論：選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，能明顯地降低病死率及致殘率，提高治愈率；術(shù)前意識(shí)狀態(tài)及并發(fā)癥的防治是影響手術(shù)療效的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；腦出血；微創(chuàng)手術(shù)；預(yù)后 ［ABSTRACT］ Objective: To explore the time， mode and effect of minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage due to high blood pressure， and analyze effect factors on prognosis. Methods: Clinic data of 105 cases with cerebral hemorrhage due to high blood pressure， treated by minimally invasive surgery from Jan 2000 to Dec 2009 were analyzed. Results: Out of 105 cases， 86 cases survived. The followup for 12 months showed that according to activity of daily living(ADL) scale， 21 cases were at gradeⅠ， 34 cases at grade Ⅱ， 15 cases at grade Ⅲ， 12 at grade Ⅳ and 4 at grade Ⅴ.Conclusions: The proper time and mode of surgery can obviously decline mortality and disablity rate， and increase cure rate. And consciousness before surgery and prevention and treatment for complication play important roles in surgery. ［KEY WORDS］ High blood pressure; Cerebral hemorrhage; Minimally invasivesurgery; Prognosis

高血壓腦出血是腦血管病中病死率及致殘率都很高的一種疾患， 微創(chuàng)手術(shù)能快速緩解血腫壓迫，且手術(shù)創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣［1］，治療費(fèi)用低，易被患者家屬接受，我院神經(jīng)外科自2000年1月～2009年12月共手術(shù)治療105例高血壓腦出血，本文對(duì)此臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討如何提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率及影響其預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者105例中，男性78例，女性27例，年齡36～80歲，105例患者發(fā)病時(shí)血壓均高于正常水平。GCS評(píng)分＜8分81例，腦疝52例，其中一側(cè)瞳孔散大31例，雙側(cè)瞳孔散大21例。冠心病17例，糖尿病24例，慢性支氣管炎8例。所有病例均行頭顱CT掃描:殼核出血53例，皮層下出血32例，丘腦出血11例，小腦及腦干出血9例。伴腦室出血梗阻性積水17例。根據(jù)多田公式：血腫量<30mL 8例；30～40mL 22例；40～50mL 43例；50～60mL 21例；>60mL11例。 患者發(fā)病后手術(shù)時(shí)間＜6h 13例；7～24h82例，24～72h 8例，＞72h 2例。術(shù)后常規(guī)行降低顱內(nèi)壓、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等綜合治療。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 小骨窗血腫清除術(shù)

根據(jù)術(shù)前CT定位血腫穿刺點(diǎn)，避開(kāi)大血管和重要功能區(qū)，骨窗3cm×3cm左右，清除血腫＞60%即可，于血腫腔置引流管，可注入尿激酶溶解殘余血腫。

1.2.2 血腫穿刺置管引流術(shù)

根據(jù)術(shù)前CT定位，穿刺血腫成功后置入引流管，抽吸血腫量控制在30%～50%范圍， 術(shù)后復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT顯示引流管與血腫的位置關(guān)系，可調(diào)整引流管的位置，術(shù)后引流管注入尿激酶一般引流3～5d，殘余血腫量在20mL以下可拔除引流管。

1.2.3 腦室外引流術(shù)

對(duì)于丘腦基底節(jié)出血破入腦室的患者同時(shí)行側(cè)腦室持續(xù)外引流術(shù)治療，術(shù)后每日腦室內(nèi)注入尿激酶， 一般引流不超過(guò)7d。

2 結(jié)果 105例患者生存86例，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，根據(jù)日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living， ADL)分級(jí)法，Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)4例。死亡原因：腦疝致循環(huán)呼吸衰竭11例，再出血1例，肺部感染3例，消化道出血1例，多器官衰竭3例。

3 討論 高血壓腦出血是腦血管疾病中病死率最高的疾病［2］。以高血壓動(dòng)脈病變引起的出血最為常見(jiàn)，主要以動(dòng)脈硬化性腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂，造成出血，其高發(fā)年齡為50～60歲，男性多于女性，本組病例中，男:女為2.8:1。出血部位于皮層下→殼核→丘腦→腦室內(nèi)→腦干和小腦，其中最常見(jiàn)的是殼核出血，其次是腦皮層下出血和小腦出血［3］。外科手術(shù)清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，而且可以預(yù)防血腫自身釋放的各種毒性物質(zhì)引起腦水腫造成的間接損害，挽救患者的生命和提高患者的生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后［4］。高血壓腦出血，血腫形成后不僅產(chǎn)生占位效應(yīng)直接破壞腦組織，同時(shí)造成血腫周?chē)M織缺血［5］， 腦出血后繼發(fā)性腦水腫造成的損害比出血本身所致的損害還要嚴(yán)重。CT的問(wèn)世改變了過(guò)去人們對(duì)腦出血只靠臨床及血管造影得出的間接判斷，手術(shù)治療，手術(shù)指征及手術(shù)方法已漸趨一致［6］。傳統(tǒng)的外科手術(shù)為經(jīng)額顳部大骨瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳葉入路清除血腫，由于損傷大，手術(shù)復(fù)雜，病死率高，現(xiàn)已較少采用。近年來(lái)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)，顯微神經(jīng)外科學(xué)，立體定向與功能神經(jīng)外科學(xué)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的飛速發(fā)展，手術(shù)對(duì)腦組織的損傷已大為減輕，外科治療效果明顯，微創(chuàng)治療是目前國(guó)內(nèi)、外治療高血壓腦出血的重要手段，符合微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展方向。

3.1 微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式

3.1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)分為發(fā)病后6h內(nèi)的超早期，3d以?xún)?nèi)的早期或3d以上的延期手術(shù)。本組超早期手術(shù)13例，死亡2例，死亡率為15.4%;早期手術(shù)90例，死亡17例，死亡率為18.9%；延期手術(shù)2例，死亡0例。高血壓腦出血的基本病理變化包括兩個(gè)方面:血腫本身急劇膨脹引起腦疝和血腫，在此過(guò)程中對(duì)周?chē)X組織產(chǎn)生損傷→壓迫→引起局部微血管痙攣→梗阻;血腫分解產(chǎn)物的損害作用，使血腫周?chē)哪X組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫→變性→出血和壞死［7］，因而主張發(fā)病后24h內(nèi)的早期手術(shù)，即在血腫周?chē)X組織的血運(yùn)改變或繼發(fā)性腦水腫不嚴(yán)重的時(shí)期手術(shù)Tomoki等認(rèn)為，高血壓腦出血的血腫向周?chē)X組織擠壓引起腦疝，從而導(dǎo)致中樞性的功能衰竭是該病致死的主要原因。我們認(rèn)為，早期微創(chuàng)手術(shù)可解除血腫對(duì)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫和破壞，促使意識(shí)障礙和神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.1.2 手術(shù)方式的選擇

(1)小骨窗血腫清除術(shù):尤其適合皮質(zhì)下或殼核外側(cè)淺表的血腫，清除血腫量在60%～70%以上即可，對(duì)于血管破口處被較大血凝塊包裹住，且血凝塊質(zhì)地較硬時(shí)，最好不要勉強(qiáng)將其徹底清除，大部分清除達(dá)到減壓的目的即可，但也有雙側(cè)瞳孔散大者不得不擴(kuò)大骨窗減壓。(2)鉆孔引流尿激酶溶解術(shù):適合于丘腦深部出血或殼核內(nèi)側(cè)型出血的超早期或早期手術(shù)，局麻即可，操作簡(jiǎn)單，損傷小，因此，高齡、危重及全身欠佳者應(yīng)選擇。缺點(diǎn)是引流不徹底，需注入尿激酶溶解引流，有顱內(nèi)感染發(fā)生可能。(3)腦室外引流術(shù)：適合于出血破入腦室者，梗阻性腦積水使顱內(nèi)壓急劇升高，盡早行腦室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解腦室內(nèi)血腫，解除腦室系統(tǒng)阻塞，改善腦脊液循環(huán)，減輕腦繼發(fā)性損害，是搶救出血破入腦室患者的重要手段。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)我們主張應(yīng)盡早手術(shù)以減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，防止腦功能的進(jìn)一步損害。

3.2 影響手術(shù)療效的重要因素 術(shù)前意識(shí)障礙的程度，GCS計(jì)分的高低對(duì)手術(shù)效果影響很大，GCS計(jì)分愈低則預(yù)后愈差，GCS<8分則病死率大于GCS8分以上者，如早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者預(yù)后更差。本組結(jié)果提示病情分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)。本組術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙24例，手術(shù)后無(wú)一例死亡。對(duì)于術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙的出血患者，如血腫量在30mL以上或存在神經(jīng)功能損害應(yīng)積極手術(shù)治療，且療效滿(mǎn)意［9］。對(duì)于一側(cè)瞳孔散大的早期腦疝患者更應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，去骨瓣減壓，因?yàn)閷?duì)于已發(fā)生腦疝的出血患者應(yīng)用內(nèi)科保守治療是很難奏效的，對(duì)于雙側(cè)瞳孔散大腦疝晚期患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后死亡率高，療效差，手術(shù)應(yīng)慎重。

3.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)行降低顱內(nèi)壓、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等綜合治療。可應(yīng)用冬眠合劑、亞低溫治療，減少腦組織代謝，腦功能保護(hù)；靜脈泵入鈣拮抗劑，緩解腦血管痙攣，有利于腦水腫的消除，防止腦梗死；積極防治多器官功能衰竭，維持水電解質(zhì)平衡；穩(wěn)定血壓，血壓過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足；控制顱內(nèi)壓，減少高顱壓所致繼發(fā)損害，防治并發(fā)癥［9，10］。 總之，高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)病，死亡率高，致殘率高。高血壓腦出血的患者，大多死于腦疝，因此，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及術(shù)后治療是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.1.2 手術(shù)方式的選擇

(1)小骨窗血腫清除術(shù):尤其適合皮質(zhì)下或殼核外側(cè)淺表的血腫，清除血腫量在60%～70%以上即可，對(duì)于血管破口處被較大血凝塊包裹住，且血凝塊質(zhì)地較硬時(shí)，最好不要勉強(qiáng)將其徹底清除，大部分清除達(dá)到減壓的目的即可，但也有雙側(cè)瞳孔散大者不得不擴(kuò)大骨窗減壓。(2)鉆孔引流尿激酶溶解術(shù):適合于丘腦深部出血或殼核內(nèi)側(cè)型出血的超早期或早期手術(shù)，局麻即可，操作簡(jiǎn)單，損傷小，因此，高齡、危重及全身欠佳者應(yīng)選擇。缺點(diǎn)是引流不徹底，需注入尿激酶溶解引流，有顱內(nèi)感染發(fā)生可能。(3)腦室外引流術(shù)：適合于出血破入腦室者，梗阻性腦積水使顱內(nèi)壓急劇升高，盡早行腦室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解腦室內(nèi)血腫，解除腦室系統(tǒng)阻塞，改善腦脊液循環(huán)，減輕腦繼發(fā)性損害，是搶救出血破入腦室患者的重要手段。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)我們主張應(yīng)盡早手術(shù)以減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，防止腦功能的進(jìn)一步損害。

3.2 影響手術(shù)療效的重要因素 術(shù)前意識(shí)障礙的程度，GCS計(jì)分的高低對(duì)手術(shù)效果影響很大，GCS計(jì)分愈低則預(yù)后愈差，GCS<8分則病死率大于GCS8分以上者，如早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者預(yù)后更差。本組結(jié)果提示病情分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)。本組術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙24例，手術(shù)后無(wú)一例死亡。對(duì)于術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙的出血患者，如血腫量在30mL以上或存在神經(jīng)功能損害應(yīng)積極手術(shù)治療，且療效滿(mǎn)意［9］。對(duì)于一側(cè)瞳孔散大的早期腦疝患者更應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，去骨瓣減壓，因?yàn)閷?duì)于已發(fā)生腦疝的出血患者應(yīng)用內(nèi)科保守治療是很難奏效的，對(duì)于雙側(cè)瞳孔散大腦疝晚期患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后死亡率高，療效差，手術(shù)應(yīng)慎重。

3.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)行降低顱內(nèi)壓、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等綜合治療?？蓱?yīng)用冬眠合劑、亞低溫治療，減少腦組織代謝，腦功能保護(hù)；靜脈泵入鈣拮抗劑，緩解腦血管痙攣，有利于腦水腫的消除，防止腦梗死；積極防治多器官功能衰竭，維持水電解質(zhì)平衡；穩(wěn)定血壓，血壓過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足；控制顱內(nèi)壓，減少高顱壓所致繼發(fā)損害，防治并發(fā)癥［9，10］。 總之，高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)病，死亡率高，致殘率高。高血壓腦出血的患者，大多死于腦疝，因此，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及術(shù)后治療是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。