摘要：目的：探討高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)的療效。方法：篩選2005年10月至2010年10月，我院收治的采用微創(chuàng)手術(shù)來(lái)治療高血壓腦出血患者58例，微創(chuàng)手術(shù)均采用小切口顱腦血腫清除術(shù)。結(jié)果：根據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定Ⅴ級(jí)13例；Ⅳ級(jí)26例；Ⅲ級(jí)12例；死亡7例。結(jié)論：對(duì)高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療是較好的治療方法；正確運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)的理念、依據(jù)病情特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)性化治療，做好術(shù)后的護(hù)理工作能明顯的提高術(shù)后的療效。

關(guān)鍵詞：高血壓、腦出血、微創(chuàng)手術(shù)

高血壓腦出血是高血壓反映在腦部的一種嚴(yán)重的形式，是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，該病起病急，死亡率和致殘率高，治療的方法多樣但預(yù)后差異較大。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)理念的提出，使切口的創(chuàng)傷和手術(shù)牽拉造成的損傷大大減少，改善了預(yù)后的狀況，為治療高血壓腦出血提出了新的方法。對(duì)不同患者采用規(guī)范化、個(gè)性化的治療來(lái)追求最佳的療效已經(jīng)成為了神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生的追求目標(biāo)。2005年10月至2010年10月，我院對(duì)58例高血壓腦出血患者均采用小切口微創(chuàng)手術(shù)來(lái)治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。 1. 資料和方法 1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例，最大年齡78歲，最小31歲，平均（52.71±5.35）歲。高血壓的病史最長(zhǎng)27年，最短1.2年，平均（13.56±1.21）年。手術(shù)前的情況：嗜睡或昏睡26例，淺昏迷21例，中度以上昏迷11例；失語(yǔ)31例；偏癱39例；一側(cè)瞳孔散大17例，兩側(cè)都散大5例。CT情況：內(nèi)囊出血30例，外囊出血14例，皮層下出血11例。出血量最多為142ml，最少為38ml，平均61ml。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)136h，最短1.5h。 1.2 手術(shù)方法 ①經(jīng)氣管內(nèi)插管進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉。②根據(jù)CT定位，找尋距離血腫區(qū)最近處，避開(kāi)重要功能區(qū)以及血管區(qū)，做頭皮直切口大約5cm，開(kāi)骨窗大約3cm×3cm，進(jìn)行“X”形切開(kāi)硬腦膜。③穿刺血腫后，于顯微鏡下切開(kāi)皮層月（1～1.5）cm×（0.5～1.0）cm，緩慢的進(jìn)入血腫腔，運(yùn)用蛇形牽開(kāi)器來(lái)牽開(kāi)皮層，要注意保護(hù)腦。④清除血腫時(shí)，要選用較細(xì)的吸引管，調(diào)小吸引力以免誤吸腦組織。對(duì)較大的硬血凝塊用電凝碎后再吸除，不能強(qiáng)行吸除，以免拉斷了與深部相連的血管。并且手術(shù)中不能強(qiáng)行清除所有的血腫，以免過(guò)度牽拉而損傷了腦組織。⑤要嚴(yán)格止血。對(duì)血腫壁滲血的，用棉片壓迫5～10分鐘，可得到較滿意的效果。⑥在血腫腔內(nèi)放置一根頭端多孔引流管，于手術(shù)后引流24～72h。 1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) GOS評(píng)定：Ⅴ級(jí)：沒(méi)有明顯偏癱、失語(yǔ)，生活能自理，并且能參加工作；Ⅳ級(jí)：生活能自理但部分功能障礙；Ⅲ級(jí)；重度殘疾，生活不能自理。 2. 結(jié)果 愈后根據(jù)GOS評(píng)定Ⅴ級(jí)13例；Ⅳ級(jí)26例；Ⅲ級(jí)12例；死亡7例，其中4例由于手術(shù)后并發(fā)肺部的感染，急性腎衰等多器官的功能衰竭而亡，3例由于手術(shù)后又發(fā)生出血而死亡。其比例見(jiàn)表1 .

3. 討論 3.1 高血壓腦出血病的特點(diǎn) 高血壓腦出血是是中老年常見(jiàn)病，具有高發(fā)性、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)，所以其治療的方法和效果一直是臨床醫(yī)生研究的重要課題之一，但無(wú)論何種治療方法，總體的療效一直不夠令人滿意，主要原因是出血區(qū)常在基底節(jié)等重要功能區(qū)，且血腫量大、出血速度快，容易導(dǎo)致腦疝等[1]。近年來(lái)，人們逐步認(rèn)識(shí)到不同患者的出血部位、出血量、血腫有否破入腦室以及年齡、身體狀況、就診時(shí)間等的不同，可導(dǎo)致手術(shù)后的狀況差異很大，根據(jù)患者的不同情況，采用規(guī)范化、個(gè)性化的微創(chuàng)治療法可取的較好的療效。 3.2 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 與傳統(tǒng)的開(kāi)顱術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①直視下手術(shù)，有利于清除血腫和止血，可充分減壓；②手術(shù)時(shí)間短，平均僅為1.6h；③手術(shù)的創(chuàng)傷小，出血少，平均出血50～200ml；④不需要特殊的設(shè)備，適宜在絕大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行。 3.3 手術(shù)選擇的時(shí)機(jī) 目前大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行超早手術(shù)（發(fā)病<7h），優(yōu)點(diǎn)是：①可以解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，有利于局部腦物質(zhì)循環(huán)，減輕腦缺氧和腦水腫，可阻斷顱內(nèi)高壓->腦灌注降低->腦水腫加重->顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，降低腦組織的繼發(fā)性損害，從而提高患者手術(shù)后的生存率，有效降低致殘率。②解除或避免因血腫壓迫而導(dǎo)致的腦疝，關(guān)鍵的時(shí)候可以先行血腫鉆孔碎引流，以減輕腦疝，為進(jìn)行微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，提高生存質(zhì)量[2]。③減少因血液的分解對(duì)腦組織的損害，本組58例均為微創(chuàng)手術(shù)，并無(wú)手術(shù)死亡，這充分顯示了微創(chuàng)手術(shù)對(duì)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢(shì)。 3.4 手術(shù)的適應(yīng)癥 高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的治療指征的確定需要綜合考慮多種因素：①病人沒(méi)有凝血功能障礙。②出血的部位，如殼核、小半球和皮質(zhì)下等比較淺的部位的出血適應(yīng)于行手術(shù)治療；小腦出血一般應(yīng)采取積極的手術(shù)治療；腦干內(nèi)或丘腦出血?jiǎng)t通常不是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。③出血量：幕上血腫量超過(guò)30ml，患者的腦室明顯受壓，中線的結(jié)構(gòu)明顯向健側(cè)移位；幕下的血腫量大于10ml，則第四腦室受壓變形、移位，這都適合血腫碎吸引流手術(shù)。④病情進(jìn)展：如果經(jīng)積極的內(nèi)科治療病情仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，尤其是病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)惡化或腦疝征象者，應(yīng)盡快手術(shù)。⑤患者情況：對(duì)于手術(shù)前血壓不能控制在24/15kpa以下的，或者腦干功能衰竭、確定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫，或者存在心、肺或腎等重要臟器功能不足，嚴(yán)重糖尿病，或者生命體征不穩(wěn)定的患者，都應(yīng)列為手術(shù)禁忌癥[3]。 3.5 手術(shù)中注意事項(xiàng) ①手術(shù)前血壓過(guò)高著應(yīng)該將血壓控制在<24/16kpa。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)盡可能的采取氣管插管，且全身麻醉，這樣既有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，又能減少由于病人躁動(dòng)帶來(lái)的腦組織的進(jìn)一步損傷，可防止患者誤吸，降低術(shù)后感染肺部的危險(xiǎn)。②手術(shù)中要保留下來(lái)顱內(nèi)的碎片和鉆孔的骨屑，以便手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行顱骨缺損的一次成形手術(shù)。經(jīng)對(duì)動(dòng)物的長(zhǎng)期試驗(yàn)和臨床的隨訪研究證明：回植的顱骨的碎片與骨屑在較大的骨窗（直徑大約4.5cm）下也可以成活，且形成的骨塑形良好[4]。③避免損傷到血腫周?chē)哪X組織：a，采取盡可能小的皮質(zhì)切口（<2cm）；b，應(yīng)避免過(guò)度牽拉腦組織，手術(shù)中應(yīng)慎用，最好不用腦牽開(kāi)器，而只需用窄條腦壓板輕輕地牽拉即可；c，把吸引器的吸力調(diào)到50～55kpa，這樣既可將血腫吸除又不會(huì)吸走正常的腦組織[5]；④止血技巧：血腫不要勉強(qiáng)全部清除，血腫壁上的雪凝塊要盡量保留以免造成新的出血。可以通過(guò)反復(fù)沖洗或放置引流管來(lái)達(dá)到全部清除的目的。 目前，對(duì)高血壓腦出血手術(shù)的原則和時(shí)間的選擇基本上幾經(jīng)達(dá)到了共識(shí)，治療高血壓腦出血手術(shù)的方法也各有千秋，利用微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷面小、價(jià)格低并且療效顯著，適用于大部分高血壓腦出血患者，值得臨床推廣。