作者：熊沛周曉初熊少偉尹耀新彭毅葉建宇

【論文關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；聯(lián)合手術(shù) 【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合手術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法回顧分析從2000年來(lái)397例腹腔鏡膽囊聯(lián)合手術(shù)的臨床資料。 結(jié)果全部病例無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)并發(fā)癥。與腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者比較，術(shù)后平均留院時(shí)間相近。 結(jié)論腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合手術(shù)能安全、有效、微創(chuàng)地處理腹腔內(nèi)多個(gè)病灶，值得在臨床上推廣應(yīng)用。 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大[1，2]，由于其能有效地處理腹腔內(nèi)多個(gè)病灶，減少傳統(tǒng)聯(lián)合手術(shù)中需延長(zhǎng)切口或另行切口引起的創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。我院從2000年以來(lái)共完成腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合手術(shù)397例，現(xiàn)分析如下。 1臨床資料與方法 1．1般資料本組397例，男186例，女211例。年齡17～75歲，平均38.7歲。膽囊病變中372例為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，25例為膽囊息肉。手術(shù)類型包括：膽囊切除+膽總管探查術(shù)223例，膽囊切除+闌尾切除術(shù)26例，膽囊切除+疝修補(bǔ)術(shù)22例，膽囊切除+子宮附件手術(shù)37例（包括：卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除、子宮內(nèi)膜異位癥電灼術(shù)等），膽囊切除+腸粘連松解術(shù)68例，膽囊切除+肝囊腫開(kāi)窗術(shù)10例，膽囊切除+精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)3例，膽囊切除+右腎囊腫開(kāi)窗術(shù)5例，膽囊切除+肝活檢術(shù)2例，膽囊切除＋脾切除1例。術(shù)前明確診斷的有備手術(shù)308例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)新病灶的無(wú)備手術(shù)89例。診斷方法包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、MRCP以及術(shù)中探查等。 1．2手術(shù)方法上腹部手術(shù)留置胃管，下腹部手術(shù)或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者留置導(dǎo)尿管；所有病例均采用氣管內(nèi)插管全麻。首先在臍部做套管穿刺。放入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，明確病灶的性質(zhì)和部位，決定手術(shù)后，合理安排操作孔的位置，大部分病例手術(shù)可通過(guò)膽囊切除的穿刺孔完成，少數(shù)病灶相隔較遠(yuǎn)或患者肥胖者，可增加穿刺孔。手術(shù)方法簡(jiǎn)介如下： 膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)：常規(guī)四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)法入路，分離膽囊三角區(qū)、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管，牽引膽囊，顯露膽總管，穿刺后切開(kāi)膽總管，置入膽道鏡(德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)，Ф6 mm)，用取石籃取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，確認(rèn)膽總管內(nèi)無(wú)殘石已通暢后，置入T管或內(nèi)置引流管[3]，縫合膽總管，切除膽囊。 膽囊切除聯(lián)合闌尾切除術(shù)：常規(guī)切除膽囊后，調(diào)整病人體位為頭低足高的屈氏體位，將腹腔鏡移至劍突下戳孔，臍部戳孔作為主操作孔，找到闌尾，用鈦夾或絲線雙重結(jié)扎闌尾系膜，電凝鉤切斷系膜；闌尾根部用內(nèi)鏡套圈套扎后切斷，殘端用電凝鉤電凝黏膜后不包埋。 膽囊切除聯(lián)合疝修補(bǔ)術(shù)：確認(rèn)疝環(huán)的位置后，將疝內(nèi)容物復(fù)位，用3-0或4-0的可吸收線從疝環(huán)內(nèi)側(cè)開(kāi)始作間斷縫合，關(guān)閉疝環(huán)，然后將松弛的腹橫筋膜間斷縫合至髂恥束上，再常規(guī)切除膽囊。 膽囊切除聯(lián)合子宮附件手術(shù)：① 卵巢囊腫切除術(shù)：先行囊腫減壓，用電凝鉤沿囊壁切除囊腫，卵巢缺口電凝止血。② 子宮肌瘤剝除術(shù)：帶蒂的漿膜下肌瘤5例，用絲線結(jié)扎肌瘤蒂部，切下肌瘤；無(wú)蒂的漿膜下肌瘤8例，用電凝鉤于肌瘤正中縱形切開(kāi)子宮肌層，深達(dá)肌瘤，用分離鉗在包膜內(nèi)完整分離、剝離肌瘤，創(chuàng)面鏡下間斷縫合。③ 子宮內(nèi)膜異位癥電灼術(shù)：松解粘連，用電凝鉤燒灼或切除腹膜病灶。 膽囊切除聯(lián)合腸粘連松解術(shù)：本組均為局限性腸粘連，牽拉腸管，使粘連帶保持一定張力，使用電凝鉤，剪刀或超聲刀分離粘連。 膽囊切除并肝囊腫開(kāi)窗術(shù)：用針穿刺囊腫吸凈囊液，再用電鉤在囊腫頂部開(kāi)窗，窗口的直徑大于囊腫直徑的2／3，囊腫的內(nèi)壁用電凝棒凝固，放置腹腔引流。 膽囊切除并精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：找到精索，切開(kāi)其表面的腹膜，分離出精索血管，游離精索內(nèi)動(dòng)脈后予以保留，用7號(hào)線將所有曲張靜脈雙重結(jié)扎或用鈦夾夾閉，從中間切斷。 膽囊切除并肝活檢術(shù)：2例患者在行腹腔探查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝右前葉及左內(nèi)葉分別有一直徑1cm左右的結(jié)節(jié)，性質(zhì)不明，決定行肝活檢術(shù)。用抓鉗夾住結(jié)節(jié)，用超聲刀楔形切除，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后取出。 膽囊切除并右腎囊腫開(kāi)窗術(shù)：完成LC術(shù)后，于右結(jié)腸旁溝處提起后腹膜打開(kāi)，顯露腎臟并分離出囊腫，切除囊腫頂部，吸凈囊液，電凝或超聲刀止血。置入腹腔引流管。 膽囊切除聯(lián)合脾切除術(shù)：此例為膽囊結(jié)石合并原發(fā)性血小板減少性紫癜的患者。 先采用頭高腳低并向左側(cè)傾斜體位，右上腹穿刺孔同LC術(shù)，作常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，再墊高患者左肋下，取右側(cè)30°斜位，于左側(cè)腋前線、脾臟下緣置入12mm套管，作為主操作套管，劍突下及右鎖骨中線的穿刺孔作為輔助操作孔，完全腹腔鏡下切除脾臟。 2結(jié)果 所有手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。大部分患者于手術(shù)后當(dāng)天即可下床，術(shù)后患者下床活動(dòng)平均時(shí)間為17.2h。術(shù)后第1d即開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，并均于術(shù)后3d內(nèi)肛門排氣。術(shù)后住院時(shí)間3～12d（平均6.3d），和同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后留院時(shí)間3～8d（平均5.1d）相近。