【關鍵詞】 護理記錄；缺陷；對策 隨著醫(yī)院服務功能結(jié)構(gòu)的變化以及國家法制建設的不斷完善，對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求。江西省衛(wèi)生廳根據(jù)2002年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（試行）》而編印了《江西省<病歷書寫基本規(guī)范>（試行）實施細則》（以下簡稱《細則》），在《細則》中規(guī)定護理記錄的內(nèi)容是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是護理教學、科研工作的重要資料之一，也是維護護患雙方在護理活動中的合法權益的法律性文件［1，2］。一般患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定，一般護理記錄單是患者可以復印的病歷內(nèi)容之一。為了應對《醫(yī)療事故處理條例》出臺后舉證責任倒置的需要，分析護理記錄中存在的缺陷，探討提高其書寫質(zhì)量的有效干預措施，筆者就2004年4～12月的運行護理病歷和終末護理病案中一般患者護理記錄單檢查結(jié)果進行總結(jié)、歸類、分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病歷資料來自本病區(qū)護理單元，檢查的護理病歷均為一般患者護理記錄單。共抽查病歷818份，其中運行護理病歷424份，終末護理病案394份。

1.2 質(zhì)量評價標準與方法

根據(jù)《細則》的質(zhì)量評價標準，對一般患者護理記錄單進行書寫質(zhì)量評價。

2 結(jié)果

抽查的818份病歷中，一般患者護理記錄單存在的質(zhì)量缺陷共計293件次，其分布情況見表1。表1 818份一般患者護理記錄單中存在的缺陷（略）

3 討論

3.1 一般患者護理記錄單中的缺陷及原因分析

3.1.1 病情記錄不全

《細則》中規(guī)定，一般患者護理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀察、護理措施和效果。病情觀察不僅是對患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標的動態(tài)觀察和記錄，也包括對患者情緒、心理以及特殊治療后反應的觀察。護理措施包括護理技術操作，也包括許多非操作性的護理措施。有調(diào)查顯示護士容易忽視非操作性護理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內(nèi)容以及告知性的護理措施，反映護理人員的法律意識淡薄，證據(jù)意識薄弱，對護理記錄書寫的認識不足［3］。護理過程中的這些環(huán)節(jié)也是醫(yī)療糾紛易發(fā)之處，雖然措施落實但未記錄，可使護士處于無證可舉的狀況。

3.1.2 病情記錄不及時、不準確

《細則》中明確規(guī)定：患者住院期間的護理記錄應根據(jù)護理級別進行病情觀察和記錄，一級護理患者至少每天記錄1次，二級護理患者至少每3天記錄1次，三級護理患者至少每周記錄1次，患者有病情變化及時記錄。只有及時、完整并按規(guī)定的時間書寫護理記錄，才能保證其真實性和客觀性。在實際工作中由于護理人員工作繁忙，甚至極少數(shù)護理人員工作責任心不強等原因，造成了護理記錄不及時、不準確。如醫(yī)囑有患者行放療、化療但護理記錄中未及時記錄其反應情況；又如患者術后監(jiān)護中出現(xiàn)血壓異常，護士及時報告醫(yī)生，醫(yī)生開出給患者降壓處理并在病程記錄中描述，但護士未在這一時間記錄血壓異常及根據(jù)醫(yī)囑處理情況。

3.1.3 護理記錄缺乏連續(xù)性

病歷書寫是一門細致而責任性重的技術性工作，它由許多護士共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實際過程中，護士往往忽視了這一點，如患者因白細胞下降，醫(yī)囑暫停化療，護士在記錄中已記錄，但患者繼續(xù)化療時，又未記錄經(jīng)過升白細胞處理后，白細胞上升至多少，遵醫(yī)囑繼續(xù)化療。又如上一班護士在護理記錄中描述患者腹瀉，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予觀察，在下一班護士未記錄患者腹瀉轉(zhuǎn)歸情況。這些重要的病情記錄出現(xiàn)遺漏，作為一種重要的材料在法律面前顯得蒼白無力，讓人對護士的業(yè)務水平和責任心產(chǎn)生高度的懷疑。

3.1.4 未按要求觀察病情

護理記錄是客觀資料，應密切觀察病情并按要求記錄。抽查的護理病歷中存在護理記錄子宮動脈栓塞術，但沒有觀察下肢足背動脈搏動、皮溫、皮色的情況記錄；記錄靜脈泰素化療過程中，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，而無血壓、脈搏、呼吸指標記錄，也無顏面、口唇色澤記錄；記錄患者腹瀉，未記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀；這與護理人員缺乏對病情觀察的能力、缺乏一定的疾病治療癥狀學相關知識有關。

3.1.5 醫(yī)護記錄不相符、主觀描述多

同一時間的病史記錄醫(yī)護相互矛盾。例如，病程記錄：患者訴白帶帶血3個月；護理記錄：患者訴陰道不規(guī)則出血3個月。又如，病程記錄：患者陰道出血2個月余；護理記錄：患者月經(jīng)紊亂2個月余，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多。護理記錄中常描述生命體征平穩(wěn)、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是護士詢問病歷不詳細，病情觀察不細致，患者提供病情病史時對護士、醫(yī)師的陳述有差別，或因陪同家屬多，由于不同家屬對病情了解及敘述方法不同，使醫(yī)護記錄中出現(xiàn)不相符情況。

3.1.6 代記錄

隨著社會的進步和發(fā)展，各項法律、法規(guī)日趨完善，人們的法律意識逐漸增強，加之經(jīng)濟利益的驅(qū)使，醫(yī)療爭議亦隨之相應增加。有的護士法律意識尚不能適應現(xiàn)代社會對護理要求的需求，自我保護意識遠不能適應在醫(yī)療事故處理中護士合法權益的保護。護士還未充分認識到護理工作的每一個環(huán)節(jié)都存在著法律問題。因此，在護理過程中往往只從患者角度考慮問題，很少考慮到為患者服務的同時需要采取一些自我保護措施。如當上一班的護士漏寫記錄或漏簽名時，下一班護士發(fā)現(xiàn)后代記錄、代簽名。個別護理病歷因特殊情況重新抄寫時，只有一個護士抄寫的筆跡，影響了護理記錄的真實性。

3.1.7 漏字、錯別字、涂改、字跡潦草、無標點符號、簽名不清

護理文件書寫基本要求規(guī)定：書寫文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。由于護理人員對規(guī)范護理記錄的認識不足，對書寫規(guī)范學習不透徹，護理記錄中常出現(xiàn)錯別字、漏字、涂改、無標點符號、字跡潦草甚至簽名不清等現(xiàn)象，影響了護理記錄的客觀性、真實性，難以使人信服。

3.2 對策

任何醫(yī)療活動都必須重視醫(yī)療文件的書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，不論是技術鑒定還是法律訴訟，病歷都是重要的證據(jù)。因此，作為病區(qū)負責人必須把好護理記錄質(zhì)量關。

3.2.1 提高護理人員對規(guī)范護理記錄書寫重要性的認識

組織護理人員學習相關法律知識，分析院內(nèi)護理差錯、事故與護理記錄中的法律關系，提高對舉證責任倒置的正確認識和應對能力。每個月組織全體護士討論分析護理記錄中的法律隱患，對護理記錄書寫中存在的缺陷進行點評，提出干預措施，責成限時整改，從而加強護士對護理病歷書寫重要性的認識。

3.2.2 加強病歷書寫的崗前培訓

一般患者護理記錄是護理病歷書寫中的弱項，我院在《細則》實施之前首先對護士長、全體護士進行培訓，講解《細則》書寫內(nèi)容、要求、原則，要求護士長書寫體溫單、護理記錄單各1份上交護理部，護理部對護士長“作業(yè)”批改和講評。然后科室以同樣方法要求每位護理人員完成“作業(yè)”，并進行批改且在全體護士會上進行點評。在實施過程中護士長每天抽查病歷書寫質(zhì)量，將問題及時反饋給當事人并及時組織護理人員進行分析討論，對較集中問題進行重點培訓。我院將護理病歷書寫質(zhì)量納入了考核內(nèi)容，每季度檢查1次。通過考核，護士較好地掌握了護理病歷書寫的技能，我病區(qū)在每次檢查中均取得了較好的成績，從而保證了護理病歷的質(zhì)量。

3.2.3 加強對護士綜合能力的培養(yǎng)

加強護理人員的基礎理論知識的學習和病歷書寫規(guī)范的強化，培養(yǎng)護士嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，倡導慎獨精神，同時加強醫(yī)、護、患的溝通。培養(yǎng)護士在臨床護理中的觀察能力，每天利用晨交接班會考核護士對重點患者病情掌握情況，讓護士掌握臨床病情觀察方法、內(nèi)容、范圍和觀察途徑。經(jīng)常督促護士對患者的病情動態(tài)觀察的客觀情況要及時、認真、準確、規(guī)范地記錄，嚴格按照《細則》規(guī)范書寫，這樣既愛護了患者，也保護了自己。

3.2.4 加大護理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度

病區(qū)重視護理記錄書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，建立了護理病歷自查登記本、護士長考核登記本。從護理記錄基礎抓起，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，責任護士經(jīng)常對自己的分管病歷進行自查、自評、自我完善；專科護士進行復查；護士長對運行中的環(huán)節(jié)病歷每天抽查，終末護理病案實施質(zhì)量把關，及時提出書寫中存在的問題并采取相應的改進措施，直至規(guī)范。

1 江西省衛(wèi)生廳.江西省《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）實施細則.南昌：江西醫(yī)院管理學會，2003，66.

2 衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

3 張優(yōu)琴，章亞娟，錢萍萍，等.舉證責任倒置后護士證據(jù)意識狀況調(diào)查及分析.中華護理雜志，2004，39（3）：202.