論文關(guān)鍵詞 手術(shù) 淋巴結(jié)結(jié)核 治療

論文摘要 目的：強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)在頸淋巴結(jié)結(jié)核綜合治療中的重要性。方法：對(duì)外科手術(shù)后180例頸淋巴結(jié)結(jié)核病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：Ⅰ期愈合139例，Ⅱ期愈合41例，隨訪5～10年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：外科手術(shù)對(duì)頸淋巴結(jié)結(jié)核病人具有療效確切，痛苦少，切口愈合時(shí)間短，瘢痕小，切口美觀，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。

資料與方法

1997年1月～2001年12月頸淋巴結(jié)結(jié)核病人180例，男57例，女123例，年齡5～70歲，<10歲7例，10～25歲108例，26～40歲43例，41～50歲15例，>50歲7例；其中單純頸淋巴結(jié)結(jié)核148例，合并肺結(jié)核32例。

病變部位分布：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)腫大137例，多發(fā)性43例；一側(cè)淋巴結(jié)腫大164例，雙側(cè)16例；右側(cè)120例，左側(cè)61例；頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大18例，頦下區(qū)淋巴結(jié)腫大10例，腮腺區(qū)淋巴結(jié)腫大5例。

病理：所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為頸淋巴結(jié)結(jié)核。

局部癥狀：表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大或頸部彌漫性腫快，180例中表現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大89例，呈頸部一側(cè)或雙側(cè)多個(gè)大小不等、無(wú)紅腫、深淺不一、表面光滑、中等硬度、無(wú)壓痛或輕壓痛，可活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)，但也有淋巴結(jié)相互粘連或融合成團(tuán)塊狀；局部皮膚變薄，變軟，有波動(dòng)感，形成寒性膿腫的49例，周圍組織合并感染局部觸痛并伴有發(fā)熱20例，頸部膿腫破潰經(jīng)久不愈37例，頸部淋巴結(jié)界限不清，周圍組織粘連固定，可有或無(wú)明顯壓痛的腫物8例。

麻醉方法：?jiǎn)喂苋榛蚓致椤?/p>

手術(shù)方法：對(duì)于單純淋巴結(jié)腫大，采用局麻下行單純淋巴結(jié)摘除術(shù)；對(duì)于已形成膿腫者采用病灶清除術(shù)；對(duì)于已破潰者采用頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)行局部皮膚減張縫合術(shù)；對(duì)于多發(fā)性、雙側(cè)，病灶范圍較大者，采取分期手術(shù)。

圍手術(shù)期治療及結(jié)果：術(shù)前以HREZ或HRSZ規(guī)則抗癆2～3周，對(duì)于膿腫已破潰有混合感染跡象者，除HREZ抗癆外，選用有效廣譜抗生素治療1周左右，局部創(chuàng)面以浸有異煙肼或鏈霉素的紗條堅(jiān)持每日1次換藥；對(duì)合并感染局部紅腫者應(yīng)早期切開引流，待感染控制后手術(shù)。術(shù)后切口Ⅰ期愈合139例，切口紅腫滲出者41例，均治愈出院，術(shù)后規(guī)則按3HREZ/9HR方案抗癆(13歲以下按3HRZ/6HR方案)。

討 論

感染途徑：頸淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病中屬常見病和多發(fā)病，占淋巴系統(tǒng)疾病的80%～90%，好發(fā)于兒童和青少年，尤以青年女性多見。關(guān)于頸淋巴結(jié)結(jié)核的感染途徑歸納起來(lái)可能有：①口腔(齲齒)或扁桃體或鼻咽部位的結(jié)核原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核桿菌沿淋巴管到達(dá)頸淋巴結(jié)。②胸腔內(nèi)結(jié)核病變，累及縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，向上蔓延至頸淋巴結(jié)。③肺部結(jié)核病變由血行播散至頸部，常為雙側(cè)淋巴結(jié)腫大。④既往被感染的小淋巴結(jié)結(jié)核病變，當(dāng)遇到新的非結(jié)核性感染或免疫機(jī)能低下時(shí)，引起再感染。

診斷及鑒別診斷：頸淋巴結(jié)結(jié)核感染初期多為單發(fā)、單純頸淋巴結(jié)腫脹，質(zhì)較硬，無(wú)痛，可移動(dòng)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，部分伴有低熱。當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎時(shí)或合并混合感染時(shí)，可出現(xiàn)疼痛和壓痛，移動(dòng)性差，界限不清。炎癥蔓延至多個(gè)淋巴結(jié)，往往融合粘連成較大的硬塊，區(qū)域廣、深淺不一，部分伴有高熱，晚期腫大融合的淋巴結(jié)質(zhì)變軟、液化、壞死形成寒性膿腫，一旦破潰易形成經(jīng)久不愈的瘺管或潰瘍。多個(gè)淋巴結(jié)融合且固定伴有疼痛者，應(yīng)與惡性腫瘤鑒別；局部紅腫高熱者，應(yīng)與淋巴結(jié)炎鑒別。

病理分型：頸淋巴結(jié)結(jié)核病理分4型，干酪型結(jié)核、增殖型結(jié)核、混合型結(jié)核和無(wú)反應(yīng)型結(jié)核；臨床按病程進(jìn)展亦分4型，結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型和潰瘍瘺管型。

頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療方法：目前對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的治療有很多方法，其效果也參差不齊。①中醫(yī)中藥治療：?jiǎn)渭冎嗅t(yī)中藥治療結(jié)果往往使結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型頸淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)展成膿腫型，最終基本上轉(zhuǎn)化成潰瘍瘺管型，造成局部皮膚潰爛，形成經(jīng)久不愈的潰瘍瘺管。②單純切開引流+局部換藥：一方面增加病人痛苦，另一方面創(chuàng)面愈合快慢完全依賴于新鮮肉芽組織生長(zhǎng)速度，故治療時(shí)間較長(zhǎng)，短者需3～6個(gè)月，長(zhǎng)者達(dá)2年多，從醫(yī)患雙方角度來(lái)考慮均難以維持。③封閉療法：對(duì)于結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型，有人采用INH、SM等注射于淋巴結(jié)周圍，對(duì)于膿腫型有人采用先穿刺抽膿后膿腔內(nèi)注射INH、SM等，封閉療法由于需要反復(fù)穿刺注射給藥，易造成針道混合感染，此外膿腫干酪壞死物不易被徹底清除，給頸淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)遺留下隱患。④單純HREZ或HRSZ治療：只適于淋巴結(jié)很小同時(shí)沒(méi)有局部癥狀者，容易遷延很難治愈。⑤手術(shù)治療：頸淋巴結(jié)結(jié)核一旦診斷清楚，只要無(wú)手術(shù)禁忌，在規(guī)則HREZ(兒童HRZ)抗癆2～3周的前提下，及時(shí)采取手術(shù)治療。為避免手術(shù)治療的過(guò)度與不足，對(duì)不同的臨床分型，我們采取不同的手術(shù)方式：?jiǎn)渭冾i淋巴結(jié)腫大患者行單純腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)，浸潤(rùn)型和膿腫型患者行病灶清除術(shù)，對(duì)于潰瘍瘺管型患者行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。

外科治療淋巴結(jié)結(jié)核，我們有如下體會(huì)：①頸淋巴結(jié)結(jié)核單純結(jié)節(jié)型是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)型是頸淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病初期，此期結(jié)核病灶局限，對(duì)局部皮膚無(wú)明顯侵犯。手術(shù)時(shí)將淋巴結(jié)在包膜內(nèi)完整取出。不失時(shí)機(jī)采取手術(shù)治療，可遏制頸淋巴結(jié)結(jié)核由結(jié)節(jié)型向膿腫型發(fā)展，所以手術(shù)效果最好，手術(shù)后切口愈合時(shí)間短，瘢痕小，美觀，治愈率高。②浸潤(rùn)型及膿腫型，在病灶清除術(shù)中對(duì)深部淋巴結(jié)病灶組織一定要做到徹底清除，肉眼觀察下絕對(duì)不允許有病灶組織殘留，否則必然復(fù)發(fā)。③多個(gè)融合形成瘺道連接在一起，應(yīng)徹底清創(chuàng)，探查其周圍是否有淋巴結(jié)，予同時(shí)清除。④術(shù)后切口砂袋壓迫或患側(cè)位壓迫以減少滲出及殘腔形成。⑤ 術(shù)后切口換藥時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)有壞死組織，應(yīng)及時(shí)清除掉，引流應(yīng)通暢，如有紅腫及滲出，應(yīng)外敷鏈霉素紗條。⑥術(shù)前抗癆時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以2～3周為宜。抗癆時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易失去手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。術(shù)后抗炎1周左右，并按上述抗癆方案治療，兒童9個(gè)月，成人1年。