作者：馮常賓 葉明 顧宏?duì)?曹飛麟

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺 喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是雙側(cè)損傷可引起病人呼吸困難，甚至窒息［１］。由于目前對(duì)喉返神經(jīng)損傷缺乏理想重建方法，尤其是基層醫(yī)院，故如何預(yù)防喉返神經(jīng)損傷極為重要。本院自2002年1月至2006年12月，共完成各類甲狀腺手術(shù)612例，探討顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

612例甲狀腺手術(shù)病人中，男180例，女432例；年齡14～76歲，中位41.6歲。單側(cè)416例，雙側(cè)196例。術(shù)后病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫405例、甲狀腺腺瘤103例、甲狀腺乳頭狀癌72例、甲狀腺濾泡狀癌10例、甲狀腺髓樣癌3例、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)19例。422例術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，其中顯露440根神經(jīng)，190例術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)。

1.2 手術(shù)方法 一側(cè)甲狀腺葉切除280例，一側(cè)腺葉次全切除120例，一側(cè)腺葉切除加另一側(cè)腺葉大部切除162例，全甲狀腺切除18例，兩側(cè)甲狀腺大部切除32例。

2 結(jié)果 術(shù)中顯露喉返神經(jīng)422例，共440根神經(jīng)，其中右側(cè)200根，左側(cè)240根，顯露術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞3例，損傷率0.68%（3/440），間接喉鏡檢查均見術(shù)側(cè)聲帶麻痹，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)，激素等治療，1例半個(gè)月后，2例1個(gè)月后復(fù)查，聲帶活動(dòng)、聲音均恢復(fù)。190例術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)組有6例出現(xiàn)聲音嘶啞，損傷率3.16%（6/190），喉鏡檢查亦見術(shù)側(cè)聲帶麻痹，其中2例術(shù)后1個(gè)月 聲音恢復(fù)、復(fù)查聲帶活動(dòng)恢復(fù)。3例術(shù)后6個(gè)月聲音好轉(zhuǎn)，但喉鏡檢查顯示健側(cè)聲帶代償，1例術(shù)后6個(gè)月聲音仍未恢復(fù)，兩組之間有顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)：

國內(nèi)外學(xué)者至今仍在爭論，但近年來似乎提倡術(shù)中顯露喉返神經(jīng)者居多［２，３］。作者認(rèn)為：（1）對(duì)于需要作甲狀腺全葉切除者，尤其是懷疑為惡性腫瘤者，則需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。但強(qiáng)調(diào)的是顯露，只要看清喉返神經(jīng)神經(jīng)徑路即可，不要刻意去暴露整條神經(jīng)，以免分離途中損傷喉返神經(jīng)纖維及營養(yǎng)血管，或術(shù)后瘢痕牽拉神經(jīng)而造成聲音嘶啞；（2）對(duì)于原發(fā)性甲亢及一些肯定良性腫塊而作一側(cè)或雙側(cè)腺葉大部切除時(shí)，則無必要暴露喉返神經(jīng)，只要根據(jù)病情保留背部適量腺體，縫扎殘余腺體時(shí)不要太深，即可避免損傷。本組行此術(shù)式190例僅2例引起暫時(shí)性聲音嘶啞，經(jīng)對(duì)癥治療1個(gè)月后恢復(fù)。（3）遇到巨大甲狀腺腫瘤時(shí)，不應(yīng)刻意去解剖喉返神經(jīng)，否則極易引起手術(shù)野出血，影 響暴露，此時(shí)應(yīng)先沿腫瘤包膜將巨大腫瘤剝離以暴露手術(shù)野，然后再設(shè)法顯露喉返神經(jīng)（若術(shù)中病理證實(shí)為良性則無必要去顯露），切除殘余腺體，這樣既方便又安全。本組有52例行此法切除，無1例造成喉返神經(jīng)損傷。

喉返神經(jīng)的尋找及顯露途徑：

喉返神經(jīng)的顯露方法有3種途徑：即從甲狀腺下動(dòng)脈處徑路；由甲狀軟骨下角徑路和由峽部向氣管、食管溝徑路。據(jù)觀察，在甲狀腺下動(dòng)脈上方，甲狀腺峽部下方這一區(qū)域，組織較疏松，血管較少，且喉返神經(jīng)沿氣管食管溝上行亦較固定，故在此尋找較易成功，但應(yīng)注意周邊有無神經(jīng)分支，若有一并予以保護(hù)。 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和處理： 操作時(shí)應(yīng)輕柔，細(xì)致，尋找喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)沿甲狀腺真假包膜間進(jìn)行，看到神經(jīng)徑路即可。盡量不碰到神經(jīng)，同時(shí)要注意保護(hù)喉返神經(jīng)的營養(yǎng)血管；避免大塊結(jié)扎腺體組織；縫扎殘余腺體時(shí)切勿進(jìn)針過深，以免將神經(jīng)縫扎［４］；如有出血，切勿盲目鉗夾，此時(shí)可先暫時(shí)壓迫止血或用吸引器吸住出血點(diǎn)，直視下止血，以免誤夾神經(jīng)；術(shù)后應(yīng)使殘腔引流通暢，減少殘腔積液，減少術(shù)后創(chuàng)面瘢痕牽拉喉返神經(jīng)致聲音嘶啞。

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