【摘要】 為探討甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥與原發(fā)癥、手術(shù)方式之間的關(guān)系，對(duì)1990 -2007年7月間手術(shù)治療780例甲狀腺腫塊進(jìn)行回顧分析。結(jié)果，發(fā)生7種并發(fā)癥計(jì)32例，占4．1%。喉返神經(jīng)損傷11例， 甲狀旁腺損傷5例，術(shù)后出血2例、切口感染2例，喉上神經(jīng)損傷9例，呼吸困難及甲狀腺危象各1例，死亡1例。 預(yù)防甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥關(guān)鍵在于能熟練掌握術(shù)中的操作技巧。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺疾病；手術(shù)并發(fā)癥

甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率因病變的性質(zhì)（良、惡性)和嚴(yán)重程度，是否再次手術(shù)而有差異。1990年2月-2007年7月，我院對(duì)780例甲狀腺病人施行手術(shù)治療，以下就并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男121例，女659例，年齡15～72歲，平均41．5歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫483例，甲狀腺腺瘤187例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥32 例，甲狀腺癌43例，亞急性甲狀腺炎及橋本氏病35例，全部病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)結(jié)果

全部病例經(jīng)0.5～8年隨訪觀察，平均隨訪時(shí)間為3.5年，發(fā)生7種并發(fā)癥總計(jì)32例，并發(fā)癥發(fā)生率4.1% 。男性4例，女性28例，其中甲狀腺腺瘤8例，甲狀腺功能亢進(jìn)3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺癌2例；初次手術(shù)13例，再次手術(shù)2例； 甲狀腺癌根治術(shù)2例。并發(fā)癥與手術(shù)方式關(guān)系見表1。表1 甲狀腺病手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)方式關(guān)系(略)

2.1 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)為術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，大多是由于甲狀腺腫瘤較大或較深，操作粗糙或術(shù)中難以預(yù)料的出血，而造成盲目鉗夾結(jié)扎，以及術(shù)后手術(shù)區(qū)水腫、瘢痕牽拉壓迫等。本組11例病人術(shù)中發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，即給予對(duì)癥處理1～3個(gè)月聲嘶恢復(fù)。喉返神經(jīng)損傷術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)中操作要穩(wěn)準(zhǔn)輕柔。如行甲狀腺大部切除，即在甲狀腺包膜內(nèi)結(jié)扎下動(dòng)脈分支，切除甲狀腺時(shí)應(yīng)盡量多保留腺體后外側(cè)包膜，楔形切除甲狀腺組織，即可達(dá)到手術(shù)目的而又不傷及神經(jīng)。對(duì)甲狀腺癌做根治及腺葉全切除時(shí)則考慮先解剖顯露喉返神經(jīng)予以保護(hù)［1］。若在清醒麻醉下手術(shù)，術(shù)中患者清醒合作，在分離解剖易損傷喉返神經(jīng)的“危險(xiǎn)區(qū)” 時(shí)可頻頻試音，避免損傷喉返神經(jīng)，或發(fā)現(xiàn)損傷時(shí)立即加以處理，當(dāng)遇有氣管食管溝組織滲血，又不便鉗夾時(shí)，忌用電凝止血，以防熱傳導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，必要時(shí)可用小圓針與氣管平行進(jìn)針縫扎， 如不慎因牽拉或鉗夾損傷喉返神經(jīng)可給予皮質(zhì)激素局部噴灑，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用皮質(zhì)激素靜點(diǎn)5d左右，多能恢復(fù)良好。

2.2 甲狀旁腺損傷

臨床表現(xiàn)為低鈣抽搐，主要原因是術(shù)中對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈或其分支多行切斷結(jié)扎。因甲狀旁腺的供血?jiǎng)用}支被結(jié)扎致甲狀旁腺缺血，多為暫時(shí)性的，大多能自愈。另外術(shù)者對(duì)活體甲狀旁腺辨認(rèn)不清而誤切或挫傷而致，癥狀重而明顯，大多為永久性。本組5例均于術(shù)后3d出現(xiàn)低鈣血癥，其中4例經(jīng)治療后3周左右癥狀消失，1例為甲亢二次手術(shù)誤切甲狀旁腺致為永久性低鈣血癥。甲狀腺大部切除時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留甲狀腺后被膜完整性，縫扎時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀旁腺區(qū)域，在包膜下結(jié)扎下動(dòng)脈分支，以保護(hù)甲狀腺下動(dòng)脈對(duì)甲狀旁腺的血供。術(shù)中應(yīng)注意甲狀旁腺與脂肪、淋巴結(jié)組織的鑒別，切除的甲狀腺腺體應(yīng)隨即做詳細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺被誤切，應(yīng)將腺體取出移植至頸前肌層中［2］。

2.3 術(shù)后出血

將術(shù)后短期內(nèi)出血突然急劇增多，或因引流不暢導(dǎo)致病人出現(xiàn)明顯頸前壓迫感，煩躁不安，須手術(shù)治療定為術(shù)后出血。本組2例合并高血壓1例，由于術(shù)前、術(shù)后未正確控制血壓，再加上手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，恐懼等刺激，使術(shù)后血壓居高不下，經(jīng)二次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，僅見甲狀腺殘面及切口內(nèi)多處滲血，術(shù)中給予降壓處理滲血停止。另1例為術(shù)后咳嗽致甲狀腺下動(dòng)脈分支結(jié)扎線脫落出血，經(jīng)再次手術(shù)止血而愈。術(shù)后出血重點(diǎn)術(shù)前控制合并癥，術(shù)中止血要完善。甲狀腺上下動(dòng)脈主干、分支或較粗靜脈的近心端都應(yīng)雙重結(jié)扎，保留腺體兩切緣被膜縫合一定要嚴(yán)密，術(shù)后密切注意引流管出血性質(zhì)及量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。

2.4 喉上神經(jīng)損傷

喉上神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)為術(shù)后嗆咳及發(fā)音低沉，為喉上神經(jīng)內(nèi)支或外支損傷引起。除了術(shù)中損傷外，尚可能由于組織水腫及血腫壓迫所致。為防此并發(fā)癥應(yīng)緊貼上極處理上極組織、血管，術(shù)中操作輕柔，減輕損傷，同時(shí)避免盲目鉗夾止血而致神經(jīng)損傷。本組2例此類損傷均在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常發(fā)音。

2.5 甲狀腺危象

甲狀腺危象主要原因是術(shù)前甲亢癥狀未得到充分控制，再加上術(shù)中粗糙操作，致甲狀腺內(nèi)毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，以及手術(shù)創(chuàng)傷，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足均可導(dǎo)致本癥發(fā)生［3］。甲狀腺危象要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使心率在安靜狀態(tài)下控制在80次／min以下，服碘劑在2周左右，使甲狀腺腺體體積明顯縮小變硬，血T3、T4值控制在正常值的最低值，術(shù)前晚睡眠不好者，要給予鎮(zhèn)靜保證充分睡眠，術(shù)中操作要輕柔，不要擠壓腺體。術(shù)后給予鎮(zhèn)靜劑，逐步遞減服碘量，靜滴皮質(zhì)激素等措施，達(dá)到預(yù)防及治療之目的。

2.6 呼吸困難及死亡

本組1例甲狀腺癌根治術(shù)后2h，氣管軟化塌陷，引起呼吸困難、窒息，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。遇氣管軟化應(yīng)在術(shù)中牽引固定，及時(shí)氣管切開，盡快有效解除呼吸道梗阻。對(duì)病程較長(zhǎng)的巨大甲狀腺疾病，術(shù)前應(yīng)攝頸部正側(cè)位片，了解有無(wú)氣管受壓、移位或氣管軟化。對(duì)合并有上述情況者，宜行氣管內(nèi)插管麻醉，以保持術(shù)中呼吸道通暢，合并氣管軟化者，術(shù)中應(yīng)加以氣管懸吊術(shù)。

2.7 切口感染

本組1例為慢性甲狀腺炎合并結(jié)甲或甲亢而行手術(shù)治療。其切口感染與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，1例為術(shù)者不遵守?zé)o菌操作原則而導(dǎo)致傷口感染。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)了解病史，如患者有無(wú)過敏史或自身免疫性疾病，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌操作。若術(shù)后出現(xiàn)切口感染或排異反應(yīng)，應(yīng)早期拆開切口各層并及時(shí)換藥、引流，同時(shí)應(yīng)用大量抗生素控制感染。