【摘要】 目的 研究納米人工椎板在脊柱后路手術(shù)中的應(yīng)用。方法 本研究于2005年7月至2006年8月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科收集病例35 例，男21 例，女14 例。年齡41～62 歲，椎管狹窄16 例，椎管狹窄伴脊柱滑脫6 例，椎間盤(pán)突出12 例。行脊柱后路椎管擴(kuò)大，人工椎板植入術(shù)，術(shù)后3 d，10 天檢測(cè)生化全項(xiàng)，了解肝腎功能變化。術(shù)后定期隨訪復(fù)查，觀察患者臨床癥狀改善情況，同時(shí)攝X線片，了解椎弓根內(nèi)固定及納米人工椎板的位置。部分患者行CT檢查。結(jié)果34 例手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合。術(shù)后生化全項(xiàng)檢測(cè)提示肝腎功能無(wú)明顯變化。3 個(gè)月隨訪的30 例病例中， 28 例患者恢復(fù)良好。復(fù)查X線提示脊柱序列良好，行椎弓根內(nèi)固定者內(nèi)固定可靠，部分復(fù)查CT患者可見(jiàn)納米人工椎板位置良好。結(jié)論 納米人工椎板在預(yù)防脊柱后路手術(shù)瘢痕形成和保持脊柱后部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性方面具有明確作用。

【關(guān)鍵詞】 納米人工椎板 脊柱 椎板切除 瘢痕形成

Abstract: Objective To study the clinical effects of nano-artificial vertebral lamina on vertebral operation via rear way. Methods 35 patients were treated with nano-artificial vertebral lamina in the First Hospital affiliated to Liaoning Medical University between July 2005 and August 2006.Within the 35 cases，there were 21 males and 14 females，aging from 41 to 62.16 cases had spinal stenosis，6 cases had spina1 stenosis with spondylolysis and 16 cases had lumbar disk herniation materia1．The biochemistry examination，X-ray and CT were used regularly after the operation. Results First intension was achieved in 34 cases. The biochemistry examinations were normal after operation. Postoperative outcomes were satisfactory when 28 Patients were followed up for 3 month. Postoperative radiological evaluation revealed that implants were stable. Conclusions The nano-artificial vertebral laminae can effectively prevent scar formation and demonstrably reconstruct the structure of vertebra. Key words：nano-artificial vertebral lamina;vertebral; scar formation; Laminectomy

椎板切除術(shù)是某些脊柱退形性疾病及部分脊柱后柱創(chuàng)傷中開(kāi)展較多的術(shù)式，大多數(shù)患者的癥狀在術(shù)后能得到長(zhǎng)期的緩解，但有一些患者術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)等癥狀，其主要原因之一就是椎板切除部硬脊膜和神經(jīng)根周圍的纖維化，大量的瘢痕使硬脊膜和神經(jīng)根與周圍組織，特別是背側(cè)的骶棘肌粘連在一起，牽扯、壓迫神經(jīng)而引起。近年來(lái)我們?cè)诓糠旨怪舐肥中g(shù)中使用納米人工椎板，探討其預(yù)防瘢痕形成和保持脊柱后部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的價(jià)值。 1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 于2005年7月至2006年8月選擇遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科收集病例35 例，本組男21 例，女14 例。年齡41～62 歲，平均55 歲。椎管狹窄16 例，椎管狹窄伴脊椎滑脫（圖1）6 例，椎間盤(pán)突出12 例。病變節(jié)段：7 例下段頸椎管狹窄，其余為腰椎疾患。所有患者術(shù)前都曾行對(duì)癥治療后，緩解后再次癥狀加重。所有患者術(shù)前均行X射片、CT、MRI檢查明確診斷。所有患者對(duì)治療及試驗(yàn)均知情同意并簽署知情同意書(shū)，符合國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求，試驗(yàn)方案獲得院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)［1］。

1.2 設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者 設(shè)計(jì)為第一作者，實(shí)施為全部作者，評(píng)估為第一作者，評(píng)估者經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)。

1.3 應(yīng)用材料 納米人工椎板由四川國(guó)納科技有限公司生產(chǎn)。其由納米羥基磷灰石晶體和聚酰胺復(fù)合生物材料制備。其生物相容性好，與組織結(jié)合力強(qiáng)，有成骨活性。該納米人工椎板跨距20～35 mm，弓高10.6～12.4 mm，厚度4 mm，共有8個(gè)規(guī)格。其中納米羥基磷灰石的比例為45 ％。滑脫患者同時(shí)采用后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法 全麻下常規(guī)行椎管擴(kuò)大，椎間盤(pán)髓核摘除或復(fù)位滑脫后，先植入椎弓根螺釘。大量生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血。根據(jù)擴(kuò)大椎管的橫徑選擇所需納米人工椎板，可適當(dāng)用骨剪裁剪納米人工椎板后植于椎板缺損處，安放螺釘棒及橫連接系統(tǒng)，采用椎弓根釘一棒系統(tǒng)固定納米人工椎板；如不需作椎弓根內(nèi)固定，可用愛(ài)惜康縫線將納米人工椎板縫合固定在椎管側(cè)壁或用螺釘固定。本組患者6 例伴脊椎滑脫者采用椎弓根釘一棒系統(tǒng)固定。29 例采用愛(ài)惜康縫線固定，止血后放置引流管，逐層縫合。術(shù)后48 h拔引流管，12 d拆除縫線。行椎弓根內(nèi)固定和椎體間融合的患者，臥床休息3～4 周后支具保護(hù)下離床活動(dòng)。

1.5 主要觀察指標(biāo) 術(shù)后3 d，10 天檢測(cè)生化全項(xiàng)，了解肝腎功能變化。術(shù)后定期隨訪復(fù)查，觀察該患臨床癥狀改善情況，同時(shí)攝X線片，了解椎弓根內(nèi)固定及納米人工椎板的位置。部分患者行CT檢查。

3.1 應(yīng)用后路納米人工椎板的意義 脊柱后路椎板切除仍是脊柱外科最長(zhǎng)用的手術(shù)方式之一。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出，腰椎滑脫，腰椎管狹窄以及多節(jié)段頸椎病等疾患，后路手術(shù)仍是首選，但是部分患者術(shù)后持續(xù)下腰痛或神經(jīng)根性疼痛，手術(shù)失敗。目前很多專家對(duì)此作了細(xì)致研究，Key等［2］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床資料分析，提出了纖維化形成的前源學(xué)說(shuō)， 認(rèn)為椎管前方受損的纖維環(huán)和后縱韌帶術(shù)后形成硬膜外瘢痕，瘢痕的粘連收縮會(huì)牽拉硬膜和神經(jīng)根，并導(dǎo)致持續(xù)下腰痛或神經(jīng)根性疼痛。Larocca等［3］提出了瘢痕形成的后源學(xué)說(shuō)，指出背側(cè)損傷的骶棘肌粗糙面的成纖維細(xì)胞侵入肌間血腫是術(shù)后瘢痕形成的主要原因，并將覆蓋于椎板切除部位及向椎管內(nèi)延伸的纖維層稱之為椎板切除膜，從而建立了“椎板切除膜”理論。Songer等［4］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)硬膜周圍的纖維化既來(lái)自后方損傷的骶棘肌創(chuàng)面，亦來(lái)自前方損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶，后者的纖維瘢痕如果包繞神經(jīng)根，同時(shí)可導(dǎo)致側(cè)方受累，由此提出了纖維化形成的三維立體學(xué)說(shuō)。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，椎管后方瘢痕粘連、固定及壓迫神經(jīng)組織是術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的主要原因［5］，因此，在硬膜與瘢痕組織之間建立一層屏障應(yīng)該是預(yù)防粘連、減輕術(shù)后神經(jīng)癥狀的有效方法。通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)納米人工椎板能組織椎管后方瘢痕對(duì)硬膜、神經(jīng)根造成的固定及粘連，同時(shí)可重建脊柱后部結(jié)構(gòu)。

3.2 納米人工椎板的特點(diǎn) 納米人工椎板主要成分是納米羥基磷灰石與聚酰胺，羥基磷灰石是構(gòu)成人體硬組織的主要無(wú)機(jī)質(zhì)，它無(wú)毒、無(wú)刺激、無(wú)任何不良反應(yīng)，具有良好的生物相容性和生物活性［6］。其能起到鈣鹽沉積的支架作用，而且還能誘導(dǎo)新骨的形成，能直接和人體軟、硬組織形成鍵合，在骨骼修復(fù)和替換中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。為提高羥基磷灰石的韌性和線型加工性能，可以把羥基磷灰石和高分子復(fù)合，制備新型有良好機(jī)械力學(xué)性能和生物活性的可承力的骨修復(fù)和替代材料。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［7］證實(shí)，納米人工椎板植入體內(nèi)能夠在其表面形成片狀和針狀的磷灰石晶體層，在骨內(nèi)該新生晶體層能橋聯(lián)植入材料和受體骨間的界面空間，使二者發(fā)生緊密鍵合。我國(guó)的唐文勝等［8］通過(guò)對(duì)納米人工椎板的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也提出了在術(shù)后16 周植入材料周圍可見(jiàn)新生骨形成，但即使在24周的實(shí)驗(yàn)過(guò)程中仍未觀察到明顯的材料吸收，這表明材料本身被組織吸收降解的速度很慢，植入?yún)^(qū)有充分的時(shí)間進(jìn)行骨組織的修復(fù)和改建，并且由于新生骨組織的長(zhǎng)人和改建，在缺損區(qū)域最終形成的納米人工骨一天然骨復(fù)合體的力學(xué)性能可得到進(jìn)一步改善，從而達(dá)到功能和形態(tài)上的最佳修復(fù)。 在臨床研究，我們未發(fā)現(xiàn)該材料有任何不良反應(yīng)，同樣說(shuō)明其具有良好的生物相容性和生物安全性。同時(shí)術(shù)后隨訪未見(jiàn)患者出現(xiàn)持續(xù)下腰痛或神經(jīng)根性疼痛癥狀，說(shuō)明人工椎板作為一種屏障能機(jī)械性的阻止成纖維細(xì)胞等周圍結(jié)締組織向神經(jīng)組織的生長(zhǎng)。總之納米人工椎板在預(yù)防脊柱后路手術(shù)瘢痕形成和保持脊柱后部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性方面具有良好應(yīng)用前景。（此文圖1-2見(jiàn)附頁(yè)2）