作者：文斌李剛王偉覃慶平

摘要：目的：探討復雜性腎結石的微創治療方法。方法：采用微創經皮腎穿刺輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光碎石治療復雜性腎結石65例。結果：65例經皮腎穿刺微造瘺手術順利完成，56例結石被擊碎取盡，6例結合體外沖擊波碎石排凈，3例有少量殘留結石，結石清除率為95．4％，均無嚴重并發癥。結論：微創經皮腎穿刺輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光碎石術治療復雜性腎結石具有創傷小、安全、效率高、恢復快、痛苦少的優點，是一種治療復雜性腎結石的良好方法。 關鍵詞：腎結石；經皮腎穿刺取石術；雙頻雙脈沖激光碎石術 2005年1月至2007年4月，我院采用微創經皮腎穿刺輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光碎石術治療復雜性腎結石65例，效果滿意，現報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組65例。男38例，女27例；年齡23～71歲，平均47.5歲。左腎結石36例，右腎結石29例；多發性結石36例，鑄形結石29例。12例有腎臟開放性手術史，15例有體外沖擊波碎石（ESWL）史，4例并發腎功能不全，術前均經B超和KUB+IVP等檢查確診。 1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，先截石位患側逆行插入輸尿管導管，然后改俯臥位。腎區腹部下墊一小枕使腰背成低拱形，向輸尿管導管注入生理鹽水使腎盂充盈擴張后，再在B超引導下穿刺。于11肋間或12肋緣下腋后線到肩胛線之間區域在B超引導下用18號腎穿刺針向腎結石穿刺，進入腎集合系統后，抽出針芯有尿液流出，證實穿刺成功，引入斑馬導絲，用筋膜擴張器沿斑馬導絲從F8擴張至F16，F16筋膜擴張器帶有相應的Peel-away薄鞘，退出筋膜擴張器后，留下Peel-away薄鞘，在電視監視下沿鞘進Wolf F8／9.8輸尿管鏡入腎集合系統，在灌注泵的沖洗下，使手術視野清楚，以雙頻雙脈沖激光擊碎結石，大部分結石可碎成粉末狀，利用灌注泵和逆行導管的高壓脈沖水流沖洗出細小碎石，較大的一些碎石用取石鉗夾出。如腎鑄形結石或腎多發性結石一次不能全部取盡，或取石時出血以致視野不清，則可分次碎石取石，或配合ESWL治療。碎石后，拔出輸尿管導管，順行插入F5雙J管做支架和內引流，放置腎造瘺管接袋，并用絲線縫合固定。腎造瘺管3～10d后拔除，雙J管4周后拔除(若有殘留結石，則行ESWL或再次行腎造瘺輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光碎石術，待結石取盡或排凈后再拔除，拔管時間一般不超過3個月)。如合并腎盂輸尿管連接部狹窄，雙J管可留置8周。 2 結果 65例中1次碎石成功41例，2次碎石成功11例，3次碎石成功4例，6例結合體外沖擊波碎石排凈，3例有少量殘留結石，結石清除率95．4％，均無嚴重并發癥發生。 3 討論 由于傳統經皮腎穿刺取石術（PCNL）需擴張到F26～34，容易造成腎內血管撕裂而致大出血，特別是對于積水不明顯的腎臟更易出血，往往留置造瘺管1周后再行二期取石[1]。近年來，隨著泌尿外科微創技術和設備的發展，其并發癥相應減少。微創PCNL由于穿刺管徑變小（由F26～34 減少至F14～16），使損傷及出血這兩個嚴重的并發癥明顯降低。利用纖細靈巧的輸尿管鏡取代口徑粗大的腎鏡進行碎石取石操作，一般可以通過單通道對腎盂及大部分腎盞進行觀察和碎石取石，減少了創傷，擴大了手術范圍（可以同時處理輸尿管上段結石及腎盂輸尿管連接部狹窄），對于一次不能取凈的結石，可重復取石。 采用B超引導經皮腎穿刺碎石可避免患者及醫生被X線照射。選擇適當的穿刺點是經皮腎穿刺碎石術的關鍵。B超引導下選擇達到結石最短距離的穿刺路徑，選用11肋間或12肋緣下腋后線到肩胛線之間區域，對于多發性結石應選擇各部位結石均能兼顧的穿刺路徑。要從腎盞穿刺到腎盂，而不要直接穿刺腎盂，以免損傷腎臟動靜脈，同時避免放置造瘺管后尿外滲。雙頻雙脈沖激光碎石可將大部分結石擊碎成粉末狀，利用灌注泵和逆行導管的高壓脈沖水流即可沖洗出。無法一次性取盡的結石，或輸尿管鏡無法到達結石部位，或因出血而視野不清，則可分次碎石取石，也可結合ESWL治療。因ESWL在腎結石治療的優點是非侵入性和可重復性，可擊碎腎臟內任何部位的結石，缺點是碎石速度較慢，碎石效果與結石大小和結石成分密切相關，故這些患者如配合ESWL，可減少穿刺通道和手術次數，減輕患者的痛苦，往往收到良好的效果[2]。 德國WOM公司生產的雙頻雙脈沖 Nd：YAG激光碎石機發出的激光是由1064μm的紅外光(占能量80%)和532μm的綠光(占能量20%)兩種不同波長的光依各自的頻率組成(稱之雙頻)。每次發射的激光能量被設定為120mJ，脈沖寬度為1.2μs。當頻率為10Hz時，輸出功率也僅為1.2W。其作用機制是經光纖將激光束能量打到結石表面，綠光部分被結石表面吸收，在結石表面形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后崩裂，產生的沖擊波粉碎結石，具有碎石效率高，對組織損傷小、安全、簡單的優點[3]。人體正常組織由于不吸引這兩種波長的激光，因此不會造成正常泌尿系管壁的損傷。相比之下，鈥激光比雙頻雙脈沖激光更容易對組織造成傷害，在較長的脈沖寬度300μs內，鈥激光機輸出了高能量（200-2000mJ）用于汽化結石，難免直接灼傷尿道上皮的組織[4，5]。雙頻雙脈沖激光能快速高效地將結石粉碎成小顆粒甚至粉末狀，較以往氣壓彈道、液電等碎石方法縮短了手術時間，減輕了患者的痛苦。特別是對于有開放性手術史和反復ESWL后有結石殘留或復發的結石，可避免因重復ESWL而造成腎萎縮或再次開放性手術操作困難的風險[1]。因此微創經皮腎穿刺輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光碎石治療復雜性腎結石具有創傷小、安全、效率高、恢復快、痛苦少的優點，是一種治療復雜性腎結石的良好方法。 參考文獻： ［1］ 田凱，柳其中，王宜林，等.經皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石治療上尿路結石132例［Ｊ］.中國微創外科雜志，2006，6（1）:47-48. ［2］ 龐自力，邢毅飛，石理華，等．經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石結合ESWL治療復雜性腎結石［Ｊ］.臨床泌尿外科雜志，2005，20(7):387-389． ［3］ THOMAS Z，JURGEN H，KARI S，et al.Hvitro study concerning the efficiency of the Frequency-Doubled double-Pulse Neodymium：YAG Laser(FREDDY) for lithotripsyofcalculi in the urinary tract［Ｊ］.Lasers Surg Med，1999，25:38-42． ［4］ RAZVI H A，DENSTEDT J D，CHUN S S，et al.Intracorporeal Lithotripsy with the holmium:YAG laser［Ｊ］.J Urol，1996，156:912. ［5］ SMITH J A.Review:tissue effects of laser energy［Ｊ］. J Endourol，1993，7:389.