作者：盧明書 張啟文 趙志強(qiáng) 王豪夫

【摘要】目的：評(píng)價(jià)940nm半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射模式治療下肢靜脈曲張臨床效果。方法：采用940nm半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射模式治療下肢靜脈曲張患者131例（209條肢體），傳統(tǒng)手術(shù)方法治療80例（131條肢體），比較兩組治療效果。結(jié)果：激光治療組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組；隨訪兩組治療效果無明顯差異。激光治療后靜脈壁全程均可見明顯碳化，內(nèi)膜剝脫破壞，細(xì)胞輪廓喪失，纖維蛋白沉積，許多區(qū)域呈現(xiàn)明顯的空泡和水腫，膠原纖維水腫和蠟樣改變，內(nèi)膜局部可見凝固性壞死。結(jié)論：940nm半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射模式是治療下肢靜脈曲張的理想方法。

【關(guān)鍵詞】激光手術(shù)?靜脈曲張?腿

Clinical study on endovenous treatment of lower extremity varicose vein with a 940nm diode continuous emission made laser

【ABSTRACT】Objective:To evaluated the safety and efficacy of endovenous 940nm diode laser continuous emission mode treatment(EVLT) for lower extremity varicose vein.Methods:131 patients (209 limbs)with varicose vein were treated by EVLT;80 patients (131 limbs) were treated by traditional surgery.Results:The hospital stay and operation duration was significant less in EVLT group than traditional surgery group.The treatmentrelated side effects was significant less in EVLT group than traditional surgery group.The effect of two groups on improving the symptoms were not different.Histopathologic examination found the vein wall treated by EVLT showed carbonization，denudation of the intima，loss of cellular contours，and fibrin deposition.Conclusion:940nm diode laser continuous emission mode treatment is a ideal method for treatment of lower extremity varicose vein.

【KEY WORDS】Laser Surgery?Varicose veins?Leg應(yīng)用940nm半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射模式治療下肢靜脈曲張131例（209條肢體），療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 傳統(tǒng)手術(shù)組80例（131條肢體），男49例，女31例，平均年齡（54.5±11.6）歲，雙側(cè)肢體51例，單側(cè)肢體29例，平均病程為（15.43±9.73）年。靜脈腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）組131例（209條肢體），男68例，女63例，平均年齡（48.4±11.7）歲，雙側(cè)肢體78例，單側(cè)肢體53例，平均病程（15.67±9.93）年。CEAP分類法術(shù)前評(píng)估兩組均為C2~C6級(jí)病人。兩組性別、病程、病情、單雙肢分布均衡，具有可比性。

兩組患者均有下肢靜脈曲張癥狀、臨床表現(xiàn)和體征；術(shù)前常規(guī)檢查，確定無手術(shù)禁忌證，行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，若不能明確診斷行下肢深靜脈順行造影檢查，明確深、淺及交通靜脈的通暢和返流情況和靜脈曲張根本原因，確定是否適合EVLT或傳統(tǒng)手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間 傳統(tǒng)手術(shù)組平均住院時(shí)間為（15.4±6.6)d，EVLT組為（7.8±3.4）d；傳統(tǒng)手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（171.2±46.0）min，EVLT組為（95.4±31.8）min，平均住院時(shí)間與平均手術(shù)時(shí)間EVLT組均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.01）。

2.1 方 法

2.1.1 手術(shù)方法 根據(jù)曲張靜脈的嚴(yán)重程度行局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉。B超定位確認(rèn)導(dǎo)光纖維頭端位于隱股靜脈交界下方1~1.5cm處（圖1），且導(dǎo)光纖維頭在導(dǎo)管外有足夠的長度。在準(zhǔn)備激光治療的大隱靜脈主干周圍組織中應(yīng)用注射泵注射保護(hù)液（生理鹽水1000ml+5%碳酸氫鈉10ml，局部浸潤麻醉患者再加1%利多卡因70ml）。將激光治療儀設(shè)定在連續(xù)發(fā)射模式，功率25W，邊治療邊回撤導(dǎo)光纖維，速度為2mm/s，當(dāng)治療至小腿時(shí)，需將功率調(diào)至15~20W?；赝思す夤饫w后，助手應(yīng)用大紗布?jí)|立即持續(xù)壓迫已治療靜脈5min。當(dāng)小腿段大隱靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)不能直接經(jīng)內(nèi)踝處置入激光纖維至大退上段大隱靜脈內(nèi)，此時(shí)可先治療小腿段大隱靜脈，再經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方穿刺或切開大隱靜脈，向上置入激光導(dǎo)光纖維治療大腿段大隱靜脈。

治療大隱靜脈主干后，在曲張明顯的大隱靜脈屬支處可再分別穿刺，同法導(dǎo)入激光進(jìn)行治療；對(duì)靜脈曲張成團(tuán)導(dǎo)入激光困難處可切小口，將曲張靜脈分段剝脫結(jié)扎；有交通支瓣膜功能不全者行交通支切斷結(jié)扎術(shù)。

傳統(tǒng)手術(shù)組行大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)；有交通支瓣膜功能不全者同時(shí)行交通支切斷結(jié)扎術(shù)。

2.2 術(shù)后 傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥19例（19/80），EVLT組為10例（10/130），術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥EVLT組明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.01）。兩組均有1例術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者（P＞0.05）。其他并發(fā)癥（包括皮下血腫、刀口麻木、刀口愈合不良）傳統(tǒng)手術(shù)組9例，EVLT組5例，并發(fā)癥EVLT組明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)后主要癥狀和體征變化（酸脹疼痛、下肢腫脹、色素沉著、下肢潰瘍）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.1 術(shù)后處理 抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎患肢24h，應(yīng)用肝素或低分子肝素3~5d。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)下肢，下地活動(dòng)時(shí)穿彈力襪或綁彈力繃帶，能下地活動(dòng)即可出院，出院后繼續(xù)彈力繃帶包扎下肢或穿彈力襪3月。

術(shù)后隨訪2周~1年。EVLT組隨訪時(shí)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查觀察大隱靜脈閉合情況。

2.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 隨訪 EVLT組部分患者術(shù)后進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。在術(shù)后1月隨訪71例，50例大隱靜脈完全閉合，21例部分閉合；術(shù)后3月隨訪55例，46例大隱靜脈完全閉合（圖2），9例部分閉合：術(shù)后6月隨訪44例，40例大隱靜脈完全閉合，4例部分閉合；術(shù)后9月隨訪36例，35例大隱靜脈完全閉合，1例未能完全閉合。隨訪期內(nèi)未見靜脈再通病例。

圖2 EVLT后彩色多普勒超聲掃描示大隱靜脈閉塞

2.4 病理 EVLT后患者大隱靜脈標(biāo)本大體和顯微鏡觀察，均示靜脈壁明顯碳化、穿孔（圖3）；顯微鏡下見靜脈內(nèi)膜剝脫，細(xì)胞輪廓喪失，纖維蛋白沉積，許多區(qū)域呈現(xiàn)明顯的空泡和水腫，膠原纖維水腫和蠟樣改變，并可見凝固性壞死（圖4、5）。傳統(tǒng)手術(shù)組大隱靜脈可見完整的內(nèi)膜，明顯的細(xì)胞輪廓，細(xì)胞核呈現(xiàn)圓形或橢圓形（見圖6）。

3 討 論

下肢靜脈曲張除了非手術(shù)治療和傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)外，現(xiàn)在治療下肢靜脈曲張方法有硬化劑注射、射頻治療、透光下動(dòng)力靜脈切除術(shù)等多種，不同的微創(chuàng)手術(shù)都有著其潛在優(yōu)勢及適應(yīng)證，也有其局限性。1998年，Carlos Boné應(yīng)用靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)治療下肢靜脈曲張，其他學(xué)者其后也報(bào)道了應(yīng)用這一技術(shù)的臨床初步療效，認(rèn)為很有前景［1］。國內(nèi)也已將該技術(shù)應(yīng)用于臨床，但多采用脈沖發(fā)射模式［2，3］。

EVLT機(jī)理是光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，通過組織汽化作用產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起靜脈壁廣泛熱損傷，導(dǎo)致血管壁蛋白質(zhì)或酶變性失活，破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)；損傷的靜脈壁纖維化、收縮閉合、最終閉鎖靜脈達(dá)到治療目的［4，5，6，7］。

國外報(bào)告EVLT后3年再通率為5%~7%［8，9］，如果治療時(shí)提高功率可以降低再通率［10］。采用脈沖發(fā)射模式治療時(shí)激光作用能量集中，激光脈沖直接作用部位的靜脈壁碳化穿孔，而在脈沖間隔期的非直接作用部位則內(nèi)膜正常連續(xù)，這是術(shù)后靜脈再通的主要原因 ，功率提高會(huì)使周圍組織溫度過高，嚴(yán)重?fù)p傷周圍組織［11］。我們采用的940nm激光有光纖過熱保護(hù)系統(tǒng)，能始終自動(dòng)控制光纖頭部最高溫度，有效地將周圍組織熱損傷降到最低；而且治療中采用連續(xù)發(fā)射模式，激光能量作用分布均勻，減少靜脈壁穿孔，靜脈內(nèi)膜全程均有損傷，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

EVLT治療下肢靜脈曲張需要注意以下幾點(diǎn)：（1）下肢靜脈曲張是由許多病因所致，對(duì)下肢靜脈曲張患者，特別是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者，不能貿(mào)然應(yīng)用EVLT治療，必須通過相應(yīng)的檢查，確定靜脈曲張的根本原因，然后決定是否適合EVLT治療。（2）EVLT更適用于病情較輕患者，對(duì)于病情較重患者，尤其已經(jīng)形成潰瘍者要慎重選擇EVLT治療。（3）治療時(shí)激光光纖末端放置位置一定要準(zhǔn)確，切勿進(jìn)入股靜脈。雖然有作者認(rèn)為只要光纖末端的紅色指示光位于腹股溝韌帶以下就可以確定光纖未進(jìn)入股靜脈，但是由于可存在變異，而且一旦進(jìn)入股靜脈就可能引起深靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此我們認(rèn)為B超定位是必需的。（4）激光燒灼傷是EVLT治療過程中較易出現(xiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，多發(fā)生于皮下組織較少的部分，如脛前。充分注射保護(hù)液后可以基本避免皮膚燒傷的發(fā)生，應(yīng)用注射泵可以使保護(hù)液注射較充分，我們一條肢體一般平均注射保護(hù)液300~400ml。（5）行靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)時(shí)，術(shù)者在回退激光光纖后，助手應(yīng)緊隨激光光纖應(yīng)用大紗布?jí)|立即持續(xù)壓迫已治療靜脈5min，使光纖與血管壁緊貼，實(shí)現(xiàn)接觸式治療，確保激光治療有效。

EVLT技術(shù)參數(shù)的設(shè)置尚無統(tǒng)一意見。我們?cè)诖笸炔坎捎?5W，小腿部采用15W，取得了滿意的效果。對(duì)于不同治療功率治療后靜脈壁不同的反應(yīng)需要進(jìn)一步研究，對(duì)于不同直徑的靜脈如何及時(shí)調(diào)整治療功率也需要探索。另外在適當(dāng)治療功率下，治療時(shí)光導(dǎo)纖維要保持一定均勻回撤速度，回撤速度太快會(huì)因治療不充分而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而回撤速度太慢不僅會(huì)造成導(dǎo)光纖維頭部碳化影響治療效果，而且會(huì)造成靜脈壁穿孔皮下淤血，在小腿段會(huì)損傷隱神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)小腿長時(shí)間麻木，因此在不同治療功率下光導(dǎo)纖維合適的回撤速度也需要進(jìn)一步研究。

EVLT也有其本身的不足，如對(duì)于局部曲張嚴(yán)重、成團(tuán)的靜脈就很難將激光導(dǎo)入；對(duì)于深靜脈瓣膜功能不全和交通支瓣膜功能不全也不能進(jìn)行修復(fù)，不能單純?yōu)榱宋?chuàng)而忽略了治療的效果。根據(jù)不同病因、不同病情的下肢靜脈曲張選用合適治療方法，各種微創(chuàng)手術(shù)之間、微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)之間相互結(jié)合，取長補(bǔ)短，是下肢靜脈曲張治療發(fā)展的趨勢。

參 考 文 獻(xiàn)

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