【摘要】 目的 探討鈥激光碎石術治療輸尿管結石的有效性和安全性。方法 應用硬性輸尿管鏡和鈥激光對235例輸尿管結石患者碎石治療。結石橫徑3-15mm，縱徑8-35mm。單發結石130例，上段36例，中段55例，下段39例。多發結石(一側多發或雙側輸尿管結石)105例。結果 212例手術成功(90.2%)。手術時間15-135min，平均為45min。179例2-6周內結石全部排凈(84.4%)。結論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石安全有效。

【關鍵詞】 輸尿管結石

我院自2005年3月-2005年12月應用鈥激光治療輸尿管結石235例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組235例輸尿管結石患者中，男性122例，女性113例；年齡14-86歲，平均46.2歲；結石橫徑3-15mm，縱徑8-35mm。單發結石130例，上段36例，中段55例，下段39例。多發結石(一側多發或雙側輸尿管結石)105例。合并輸尿管息肉187例。ESWL治療無效157例。曾行輸尿管切開取石術85例。所有病例術前均經Ｂ超、靜脈腎盂造影及逆行插管造影、CT等診斷為輸尿管結石，均有不同程度的腎積水及結石以及輸尿管擴張，其中重度腎積水78例，結石梗阻伴患腎功能不全84例。

1.2 治療方法 行連續硬膜外阻滯麻醉或腰麻。取截石位，直視下經尿道插入硬質輸尿管鏡(8/9.8CH，德國WOLF公司)；向患側輸尿管口插入斑馬導絲或F4輸尿管導管，在灌注泵的協助下沿導絲或導管入鏡，直達結石前。經輸尿管鏡操作通道插入365μm或550μm激光傳導光纖，直抵結石；直視下應用60W鈥激光機(美國科醫人公司)，碎石能量2.0J，脈沖10Hz，將結石粉碎成直徑<2mm的顆粒，合并輸尿管息肉者，將息肉大部分消融。視術中輸尿管損傷情況，術后常規放置F5雙J管4-6周或輸尿管導管3-5d，尿道內置Foleys尿管。術后1周至6月間行KUB或B超檢查。

1.3 治療結果 212例手術成功(90.2%)。手術時間15-135min，平均為45min。179例2-6周內結石全部排凈，占84.4%。33例因結石大或多發結石，放置雙J管6周，拔管后3-14d排凈結石。23例手術失敗。其中發生輸尿管穿孔4例；3例為早期輸尿管鏡操作技術不熟練，輸尿管口狹窄而強行擴張上鏡，至輸尿管口撕裂，假道形成，1例為輸尿管曲折而進鏡粗暴所致，后改開放切開取石從上向下放置雙J管成功。11例輸尿管鏡因輸尿管狹窄無法上鏡，而改開放手術，其中5例輸尿管口狹窄而致導管和導絲均無法插入。發生結石被沖入腎內8例，均為輸尿管上段結石，后采用體外震波碎石治愈。雙側輸尿管結石72例，其中26例合并急性腎功能衰竭、無尿，均一次碎石成功。合并輸尿管息肉121例，均在術中行息肉消融。術中無輸尿管脫袖樣損傷、腎丟失等嚴重并發癥，術后無急性腎衰、梗阻性膿腎等并發癥。157例獲隨訪1周至6月，術后患腎功能不全者均有不同程度的恢復，均未發現輸尿管狹窄。

2 討論

鈥激光瞬時間功能可達到10kW，足以粉碎各種硬度的結石。本組手術成功的212例，術中碎石速度、效果無明顯的差異；鈥激光的組織穿透深度<0.5mm，組織損傷輕微，術后極少因瘢痕形成導致尿路狹窄[1]。鈥激光碎石所形成的顆粒較氣壓彈道、液電效應和其他激光碎石所形成的顆粒小，故易排出，加上常規放置引流管，無1例形成“石街”和術后引起泌尿系梗阻。術后127例(81.4%)2-6周排石干凈；其碎石時機械沖擊力不大，很少使結石退回腎盂。本組8例結石被沖入腎內，其中6例是由于早期輸尿管鏡技術不熟練，上鏡時水壓過大或入鏡時輸尿管插入太深，結石被沖入或捅入腎內；另外2例是結石位于盂管交界，而腎積水輕度，碎石中結石被打入腎內。鈥激光不僅具有粉碎結石的功能，而且對軟組織具有汽化、切割、止血功能，可對合并息肉、尿道狹窄同時處理。另外鈥激光還有不引起色覺缺失和視網膜損傷等優點[23]。通過本組鈥激光的應用有以下體會：①輸尿管鏡在成功進鏡后要馬上關閉或關小灌注泵，讓助手用一大注射器推水。這樣可以精確地控制水的流量，既達到擴張輸尿管及保持術野清晰，又防止結石被沖上腎內，同時采取頭高腳低位或用套石籃固定，尤其是輸尿管上段結石更要注意。②常規應用輸尿管導管引導，既能減少上鏡時輸尿管的損傷，又能利用其頂端的開口引流輸尿管內的液體，以減少內壓，但導管的前端不要超出輸尿管鏡的視野，以防把結石捅入腎盂。③碎石時鈥激光應盡量小能量高頻率，碎出的結石顆粒細小易排。④碎石時首先從結石的邊緣開始，蠶食式碎石[4]，如果在中間碎石則易把結石打成幾個大碎塊，在水流的沖刷下易被沖入腎內，而且容易發生遺漏。碎石時如果有大塊結石蹦裂，要追蹤下去，直到把它碎成<2mm的小塊后才回頭碎原來的結石。⑤有息肉包裹的結石需要適當調高鈥激光的能量，先把息肉大部分消融再碎石；在處理息肉時不能追求過于干凈，否則易造成輸尿管的穿孔。在消除結石的刺激作用后肉芽會慢慢消失，故碎石后粘連在輸尿管壁上的殘石要剔除干凈，否則易形成狹窄，導致結石復發。⑥術后視輸尿管損傷情況常規放置雙J管或輸尿管導管[5]。我們發現在上鏡和碎石時都無法避免損傷輸尿管壁，造成局部的水腫，易引起急性梗阻。本組病例均無術后急性腎衰。鈥激光結合了組織切割、止血效應，又有很好的碎石效果，并發癥少，損傷輕微，是治療輸尿管結石的首選方法。本組212例患者用鈥激光治療獲得成功顯示了其獨特的優越性。

【參考文獻】 [1]馬建軍，保庭毅. 鈥激光在泌尿外科應用的新進展 [J]. 醫學研究生學報， 2003， 16(2):132134. [2]Teichman JMH， Jlhnson AJ， Yates J T， et al. Color vission deficits during laser lithotripsy using safety gohhles for Coumarin or Alexandrite but not with Holmium laser safety goggles [J]. J Urol， 1998， 159:638689. [3]Scarpa RM， Lisa AD， Porru D， et al. Holmium:YAG ureterolithotripsy [J]. Eur Urol， 1999， 35:23323. [4]孫穎浩，戚曉升，王林輝. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石 [J]. 中華泌尿外科雜志， 2002， 23:681682. [5]彭波，施建昌，鄭金良，等. 輸尿管鏡下鈥激光治療尿路結石230例 [J]. 中國內鏡雜志， 2005， 11(6):603605.