【摘要】 目的 探討氪激光周邊虹膜成形術(shù)對藥物治療無效的原發(fā)性閉角型青光眼的有效性。方法 10眼原發(fā)性閉角型青光眼患者，其中8眼為急性發(fā)作，2眼為慢性閉角型青光眼，經(jīng)檢查確診后立即給予局部和全身降眼壓藥物治療，72 h后眼壓仍不能下降至40 mm Hg時行氪激光周邊虹膜成形術(shù)，觀察治療前及治療后30 min、1 h、2 h、24 h的視力、角膜水腫、眼壓及前房角變化。結(jié)果 氪激光周邊虹膜成形術(shù)30 min后，眼壓從42～71 mm Hg降至25～62 mm Hg，平均下降21.2%；術(shù)后1 h眼壓為15～37 mm Hg，平均下降58.5%；術(shù)后2 h眼壓為11～25 mm Hg，平均下降71.6%；術(shù)后24 h眼壓為9～16 mm Hg，均降至正常，平均下降79.9%。激光治療后患者不適癥狀迅速緩解，視力快速提高，角膜水腫消退，前房角有不同程度的加寬。結(jié)論 氪激光周邊虹膜成形術(shù)能機械性拉開房角，迅速降低原發(fā)性閉角型青光眼的眼壓，起效快，并發(fā)癥少，是藥物治療無效青光眼的一種安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 氪激光；激光周邊虹膜成形術(shù)；青光眼；眼壓

Krypton laser peripheral iridoplasty as treatment for medically unresponsive angle-closure glaucoma

［Abstract］ Objective To evalute the intraocular pressure-lowering effects of krypton laser peripheral iridoplasty for medically unresponsive primary angle-closure glaucoma.Methods 10 patients were included，8 were acute attack ，2 were chronic angle-closure glaucome .They were prescribed topical and systemic IOP-lowering drugs.72 hours later，IOP is still above or equal 40 mm Hg.Visual acuity，corneal edema，IOP and the angle of anterior chamber were observed preoperatively and 30min，1 h，2 h，24 h postoperatively.Results 30 min after treatment，IOP decreased from 42～71 mm Hg to 25～52 mm Hg，21.2% decreased in average;1 h later，IOP were 15～37 mm Hg，58.5% decreased in average;2 h later，IOP were 11～25 mm Hg，71.6% decreased in average;24 h later，IOP were 9～16 mm Hg，79.9% decreased in average.After laser treatment， the uncomfortable symptoms were resolved quickly and visual acuity rose fasten with corneal edema dispeared and the anterior chamber-angle widened differently.Conclusion Laser peripheral iridoplasty can mechanically open the anterior chamber angle and rapidly reduce the IOP of the primary angle-closure glaucoma with few complications.It is an effective and safety method for medically unresponsive glaucoma.

［Key words］ krypton laser;laser peripheral iridoplasty; glaucoma;intraocular pressure

原發(fā)性急性閉角型青光眼的急性發(fā)作是眼科的急癥之一，因為周邊虹膜組織阻塞前房角導(dǎo)致急劇升高，導(dǎo)致眼痛、眼紅、視力下降、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)盡快開放前房角，降低眼壓，挽救和保護視功能。傳統(tǒng)的方法是應(yīng)用全身和局部降眼壓藥物治療，待眼壓控制后行周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)，但有一些患者使用足夠的全身和局部降眼壓藥物后也不能使眼壓下降。還有一些慢性閉角型青光眼患者雖然無明顯臨床癥狀，但其眼壓經(jīng)充分的藥物治療眼壓仍居高不下。高眼壓時間過長可導(dǎo)致不可逆的視功能損害，高眼壓狀態(tài)下的抗青光眼手術(shù)比眼處在安靜狀態(tài)下時危險大得多，更容易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。筆者用氪激光周邊虹膜成形術(shù)對藥物治療無效的原發(fā)性閉角型青光眼進行治療，取得了較好的降眼壓效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自我院眼科門診，共10例10眼，急性發(fā)作期8眼，慢性閉角型青光眼2眼，男4例，女6例，年齡51～72歲，平均64.1歲，右眼6只，左眼4只，急性發(fā)作期患者均有眼脹痛、偏頭痛、惡心、嘔吐等癥狀及不同程度的瞳孔開大和角膜水腫，慢性閉角型青光眼患者無明顯臨床癥狀，因視野受損來就診，眼壓42～81 mm Hg，根據(jù)病史、癥狀和裂隙燈、眼壓檢查明確診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作或慢性閉角型青光眼。就診時視力眼前手動～0.2。

1.2 儀器設(shè)備 多波長氪激光儀（美國Coherent公司生產(chǎn)，型號為Novus Omni），裂隙燈顯微鏡（蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，型號為YZ-2A），非接觸眼壓計（美國Leica公司生產(chǎn)，型號為AT-550），Abraham接觸鏡（美國Ocular公司生產(chǎn)），前房角鏡（美國Ocular公司生產(chǎn)）。

1.3 方法 經(jīng)臨床檢查確診為原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作或慢性閉角型青光眼后，立即給予1%匹羅卡品滴眼液，10 min點眼1次，共5次，后改為每日4次，0.25%噻嗎心安滴眼液點眼，每日2次，口服乙酰唑胺和靜脈滴注甘露醇，72 h后眼壓仍不能降至40 mm Hg以下者，征得患者的知情同意后行氪激光周邊虹膜成形術(shù)。

患眼1%丁卡因表面麻醉后放置Abraham接觸鏡；應(yīng)用多波長氪激光儀，選擇綠激光，光斑直徑500 μm，時間0.5 s，能量500 mW，進行虹膜根部360°光凝，治療過程中隨時調(diào)整激光能量，以激光斑周圍虹膜收縮，無氣泡形成和色素溢出且無爆破為宜，激光斑盡量靠近虹膜根部，兩個激光斑間距一個光斑直徑，激光斑共25～34個。

激光治療后患眼給予1%匹羅卡品滴眼液點眼，每日4次，0.25%噻嗎心安滴眼液點眼，每日2次，復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每日4次。

分別于治療前及治療后30 min、1 h、2 h、24 h檢查視力，用裂隙燈顯微鏡觀察角膜、前房深度、瞳孔，用非接觸眼壓計測量眼壓，用前房角鏡檢查房角狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 裂隙燈顯微鏡檢查 對周邊虹膜進行激光治療時，可觀察到虹膜收縮變平，周邊前房變深。治療后30 min、1 h、2 h、24 h均可見角膜水腫減輕或消退，周邊前房深度增加，瞳孔藥物性縮小，前房閃輝輕度增加，虹膜根部可見激光收縮斑。

2.2 視力 治療后30 min視力FC～0.3，治療后1 h視力0.1～0.6，治療后2 h 視力0.2～0.8，治療后24 h視力0.3～1.2。

2.3 眼壓 治療后30 min平均眼壓48.3 mm Hg，較治療前下降21.2%；治療后1 h平均眼壓25.4 mm Hg，較治療前下降58.5%；治療后2 h平均眼壓17.6 mm Hg，較治療前下降71.4%；治療后24 h平均眼壓12.3 mm Hg，較治療前下降79.9%。治療后30 min眼壓與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后1 h、2 h、24 h眼壓與治療前比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 房角鏡檢查 治療前全部房角均為關(guān)閉狀態(tài)，治療后24 h 6眼房角開放，2眼房角部分開放。

2.5 并發(fā)癥 激光治療后有輕度的虹膜炎，無角膜損傷和眼壓較術(shù)前增高的現(xiàn)象發(fā)生，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼的傳統(tǒng)治療方法是全身給予高滲劑和碳酸酐酶抑制劑，局部給予縮瞳劑和β-受體阻滯劑，以迅速解除房角關(guān)閉，降低眼壓。如果藥物能夠迅速控制眼壓，角膜恢復(fù)透明，則可施行激光周邊虹膜切除術(shù)解除瞳孔阻滯，預(yù)防閉角型青光眼的急性發(fā)作。如果反復(fù)用藥而眼壓不能控制，則急診行濾過手術(shù)。藥物治療通常需要一段時間才能起作用，且有些患者不能有效地控制眼壓，而角膜水腫和瞳孔散大導(dǎo)致激光周邊虹膜切除術(shù)無法進行。如果高眼壓持續(xù)時間過長，將會導(dǎo)致不可逆的視功能損害。藥物治療還有許多不良反應(yīng)，一些患者還有禁忌證。高眼壓狀態(tài)下的抗青光眼手術(shù)比眼處在安靜狀態(tài)下時的危險大得多，更容易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

激光周邊虹膜成形術(shù)與傳統(tǒng)藥物治療的作用機制是完全不同的，它是通過光凝虹膜的極周邊部，使光凝部位與房角之間的虹膜基質(zhì)收縮，機械性地打開關(guān)閉的房角，因此可使房水通過正常的排出通道流出。激光周邊虹膜成形術(shù)只需在局部形成收縮斑而不需穿透虹膜，它所需要的激光能量和聚焦精確度都比較低，在角膜水腫和瞳孔輕度散大，虹膜增厚水腫時也能施行［1］。

筆者的研究顯示，在原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期和慢性閉角型青光眼經(jīng)局部和全身降眼壓藥物治療眼壓仍居高不下者行氪激光周邊虹膜成形術(shù)，術(shù)后眼壓迅速下降，治療后30 min平均眼壓下降21.2%，治療后1 h平均眼壓下降58.5%；治療后2 h平均眼壓下降71.6%；治療后24 h平均眼壓下降79.9%。治療后30 min眼壓與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后1 h、2 h、24 h眼壓與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果表明氪激光周邊虹膜成形術(shù)能迅速有效地降低原發(fā)性閉角型青光眼的眼壓，為后續(xù)的治療創(chuàng)造了良好的條件。

國內(nèi)外臨床報道激光周邊虹膜成形術(shù)所使用的激光器有氬激光器、氪激光器、倍頻Nd：YAG激光器和二極管激光器，其中使用氬激光器和倍頻Nd：YAG激光器的較多，各種激光器的治療效果無明顯不同。因使用的激光器不同，激光參數(shù)的設(shè)置也有很大差異［2~4］。光凝斑之間間隔1～2個光斑直徑，如光斑太近或太多可發(fā)生虹膜壞死，如果治療不夠，以后可增加光斑。本研究選用的是氪激光器，光斑直徑500 μm，曝光時間0.5 s，能量200～300 mW，光凝范圍360°，光斑之間間隔1個光斑直徑。治療過程中隨時調(diào)整激光能量，以激光斑周圍虹膜收縮，無氣泡形成和色素溢出且無爆破為宜，虹膜基質(zhì)收縮的同時可看到相應(yīng)部位的周邊前房加深，如果氣泡形成或色素溢出則應(yīng)降低能量，激光斑盡量靠近虹膜根部，兩個激光斑間距一個光斑直徑，激光斑共25～34個。

激光周邊虹膜成形術(shù)采用低功率、大光斑、長脈沖的激光進行治療，所以并發(fā)癥少，甚至無并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。輕度的虹膜炎是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，局部皮質(zhì)類固醇激素點眼多可在數(shù)天內(nèi)使炎癥消退。其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有瞳孔變形、虹膜周邊前粘連、視力輕度下降。所以激光術(shù)后應(yīng)當(dāng)抗炎治療并繼續(xù)使用縮瞳劑，使虹膜平坦，減少前粘連的機會。由于淺前房及周邊部的照射，偶爾或灼傷角膜內(nèi)皮，出現(xiàn)圓形和邊界不清的內(nèi)皮混濁斑，多可在數(shù)天內(nèi)消退。為了減少這種并發(fā)癥，可在開始治療時先試行在虹膜的中周部進行激光收縮，加深前房后再周邊部的照射，同時也要降低激光的能量。

本研究顯示激光周邊虹膜成形術(shù)能機械地拉開前房角，迅速有效地控制經(jīng)藥物治療無效的原發(fā)性閉角型青光眼的眼壓，并發(fā)癥少，可作為原發(fā)性閉角型青光眼的首選治療。