作者：鄭衛國，劉登忠，劉興洪

【關鍵詞】 角膜磨鑲術手術

Curative effect analysis on therapeutic excimer laser-in-situ keratomilusis

［Abstract］ Objective To analyze the curative effect of excimer laser-in-situ keratomilusis（LASIK） for superhigh myopia，myopical anisometropia and mixed astigmatism.Methods The retrospective study involved 532 patients（972 eyes） with non-simple myopia who received LASIK treatment from Auguest 2002 to August 2007 in our department.They were pided into three groups according to preoperative diopters:Group A was 336 cases （672 eyes）with superhigh myopia.Group B was 107 cases （170 eyes） with myopical anisometropia and Group C was 89 cases （130 eyes） with mixed astigmatism.Results Naked visual acuity had been improved clearly in the second day after surgery and arrived or approached the best corrected visual acuity of preoperation.After three months the visual acuity tended to stablize.The coincidence rate between naked visual acuity and anticipated corrected visual acuity were 632 eyes in Group A （94.05%），164 eyes in Group B （96.47%） and 121 eyes in Group C （93.08%）.The difference within range 0.75D between actual corrected diopters and anticipated corrected diopters were 94.2%，96.47% and 91.54% in the above three groups accordingly.Regressive eyes were 16 （2.53%），6 （3.66%） and 4 （3.36%） in three groups accordingly.Conclusion It is safe，effective and predictable for excimer laser-in-situ keratomilusis（LASIK） to treat superhigh myopia，myopical anisometropia and mixed astigmatism.The improvement of effect depends on improvements of apparatus and methods，proficiency of surgical technique and experience accumulation.

［Key words］ LASIK；therapeutic；curative effect

準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）是目前矯正屈光不正的普及手術之一，已為廣大患者所接受，手術適應證也逐步擴大。自2002年8月～2007年8月，我科已對532例非單純近視患者（972眼）實行LASIK手術，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 非單純近視患者共532例（972眼），其中左眼468例，右眼504例，男260例，女272例，年齡16～44歲，平均21歲。病例分組：A組超高度近視（屈光度>-10D）336例（672眼）;B組近視性屈光參差（雙眼屈光度相差2D以上）107例（170眼）;C組混合性散光89例（130眼）。納入條件:（1）佩戴隱形眼鏡者脫鏡2周以上;（2）角膜厚度>450 μm;（3）眼部無活動性病變;（4）最佳矯正視力大于或等于0.5;（5）無其他系統性疾病或瘢痕體質者;（6）未服用影響角膜代謝藥物;（7）視網膜周邊變性，眼底激光治療1個月后;（8）無圓錐角膜傾向者。

1.1.2 術前檢查項目 電腦驗光（NIDEK AR-600A），非接觸式眼壓測量（TOPCON CT-60），角膜地形圖（KERA TRON），散瞳驗光，插片驗光，眼軸A超測量（TOMEY AL-1000），角膜測厚（DGH 1000），裂隙燈及檢眼鏡檢查。

1.2 手術方法 結膜囊沖洗，倍諾喜表面麻醉，術眼常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，確定角膜光學中心，安放負壓吸引環，抽吸測眼壓達8.67 kPa后用微型角膜瓣切開刀（MORIA KN-5000A）制作鼻側帶蒂直徑約7.5 mm角膜瓣，瓣厚約130～180 μm，翻轉角膜瓣，吸除角膜基質床水分，用進口準分子激光儀進行角膜板層切削，之后用BBS液沖洗殘留物，復位角膜瓣，點抗生素眼液，戴透明有孔硬質眼罩24 h。

1.3 術后用藥 典必殊、氟米龍、愛麗滴眼液，并逐步減量，用藥時間約1個月。

1.4 術后復查 術后第1、3、7天及1、3、6、12、24個月定期復查，復查內容:主訴、視力、屈光狀態、地形圖、眼壓、角膜情況等。

2 結果

2.1 一般情況 術后12 h內有輕度眼部異物感，24 h癥狀基本消失，1～3天內角膜上皮愈合，少數患者有輕度角膜層間反應，術后1周恢復正常。

2.2 視力 術后第一天所有術眼裸眼視力均有明顯提高，術后1周達到或接近術前最佳矯正視力，但不太穩定，在視力表1～2行間波動，至術后3個月時視力趨向穩定。實際矯正裸眼視力達術前預期矯正視力者:A組632眼（94.05%）;B組164眼（96.47%）;C組121眼（93.08%）（見表1）。術后6個月A組615眼（91.52%），B組161眼（94.71%），C組118眼（90.77%），裸眼視力下降1～2行。

2.3 屈光度 術后1周時部分術眼出現輕度過矯，3個月時實際矯正屈光度接近術前預期矯正屈光度（差值在0.75D范圍內）者A組633眼（94.20%），B組164眼（96.47%），C組119眼（91.54%），見表2。3～6個月時屈光回退（-1.00～2.00D范圍）者A組16眼（2.53%），B組6眼（3.66%），C組4眼（3.36%），其中有5眼屈光回退大于-3.00D。表1 LASIK術后裸眼視力與預期矯正視力符合率 表2 LASIK術后實際矯正屈光度接近術前預期矯正屈光度發生率

2.4 眼壓 術后1個月時，有 7眼眼壓升高>28 mm Hg，多見于超高度近視者，停用皮質類固醇激素后恢復正常。

2.5 并發癥

2.5.1 術中并發癥 術中角膜瓣形成不全5眼（0.51%）;形成游離瓣2眼（0.206%）;角膜瓣層間異物9眼（0.9%），其中5眼為脂質，2眼為棉絲纖維，2眼為鐵質異物;結膜下出血7眼（0.7%），主要為負壓環固定眼球時所致。

2.5.2 術后并發癥 眩光現象120眼（12.35%），多在術后6個月內逐漸適應; 屈光回退26眼（2.67%）;角膜瓣下感染9眼（0.93%）;欠矯8眼（0.82%），主要發生在高度及超高度眼;角膜上皮內生2眼（0.21%）;激素性高眼壓7眼（0.72%）;角膜瓣線狀皺褶6眼（0.62%）;老視現象。術后大部分患者有視近困難，視疲勞現象，但多在術后1個月左右緩解或消失。

3 討論

3.1 LASIK治療的有效性及可預測性 LASIK是當代最普及，相對最安全的屈光手術之一，隨著設備與技術的改進，治療技術的漸趨成熟，安全性和可預測性進一步提高，該手術的適應范圍也日趨擴大，已從矯正低中度近視為主擴展到超高度近視、屈光參差及混合性散光等非單純性近視眼，并取得較為滿意的效果。超高度近視矯治方法有不少如框架眼鏡，角膜接觸鏡，角膜表面鏡片術，透明晶體摘除術，人工晶體植入術等。框架眼鏡因其球面像差的存在，物像縮小，周邊視野的縮小等而存在諸多不便。角膜接觸鏡彌補了框架眼鏡的缺陷，但因其佩戴的不方便及可能導致巨乳頭性結膜炎、角膜擦傷及感染等潛在風險而限制了其廣泛應用。 角膜表面鏡片術因可預測性差及手術安全性欠佳而不能在臨床廣泛開展。透明晶體摘除術雖對超高度近視有明顯療效，但術后眼部調節功能減退或喪失，極易出現一些內眼并發癥［1，2］。LASIK手術克服了其他治療方法的缺陷，提高了治療效果，已成為臨床治療超高度近視重要方法。術后裸眼視力的提高是衡量手術效果的主要指標，本組的672例均在術后不同程度地提高了裸眼視力，經SPSS軟件分析P值均<0.05，證明了LASIK治療超高度近視的有效性。由于黃斑變性等其他眼部病變，術前超高度近視患者的最佳矯正視力從0.5～1.0不等，再加上角膜厚度的個體差異，部分患者術前預測視力低于1.0，所以術后實際矯正屈光度能否達到術前預期最佳矯正屈光度也是衡量臨床療效的標準之一。本組患者術后3個月的實際矯正屈光度接近術前預期矯正屈光度，就進一步證實了LASIK治療超高度近視的有效性和可預測性。術后裸眼視力與術后實際矯正屈光度二者均接近于術前的預期水平，經統計學分析，證明了LASIK治療超高度近視的有效性和可預測性。對于近視性屈光參差及混合性散光，佩戴框架眼鏡因雙眼視差的存在而難以融像，角膜接觸鏡雖可減少雙眼視差，但接觸鏡對眼部的刺激及可能的損傷限制了它的廣泛應用，角膜表面鏡片術同樣因其可預測性差及安全性欠佳而無法廣泛開展，LASIK克服了上述不足，無疑給該類患者帶來了福音。但因部分患者存在弱視而使術后裸眼視力達不到1.0，故術后裸眼視力及實際矯正屈光度與術前的對比分析是評判手術療效的標準。從B組170眼與C組130眼的術后視力與屈光度數據的統計分析不難發現，LASIK是治療近視性屈光參差與混合性散光較為理想的方法。

3.2 LASIK治療的安全性及視力預后 術中并發癥的發生主要與角膜瓣的制作有關，如角膜瓣形成不全，角膜瓣游離，通過仔細的操作和技術的改進是可以避免的。在制瓣過程中，盡量減少不必要的刺激，避免上皮細胞脫失和角膜瓣水腫，并能在發生并發癥時及時正確地處理［3］。術后并發癥主要是老視現象、眩光現象與屈光回退，老視現象與眩光現象可在術后6個月內通過自身調節與適應而消退。而屈光回退與患者術前的屈光狀態有關，超高度近視者術后近視回退率明顯高于高度近視組，與術前的屈光狀態及術后代償性角膜上皮增生所引起的角膜中央厚度密切相關［4］。角膜瓣下感染與術后高眼壓則可通過術后滴眼液的方法來調整而解決。而欠矯則可能與術中角膜基質床水分過多，吸收激光能量較多有關，可通過治療中增加修正值或改變切削模式來減少其發生［5］。在本組972只眼中，無一例發生諸如視網膜脫離、繼發性青光眼、術后圓錐角膜、角膜擴張等嚴重并發癥，這說明了LASIK這一方法治療超高度近視、近視性屈光參差及混合性散光是相對安全的和可靠的。至于術中術后并發癥的減少和療效的進一步提高，這有賴于設備的改進和完善、手術技巧和方法的改進與成熟及手術經驗的積累。

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