作者：李志強，李進凱，呂姝焱，李林，張煒

【關鍵詞】 新生血管

FD Nd:YAG（532nm）laser for treatment of proliferative diabetic retinopathy

［Abstract］ Objective To study the effect of FD Nd:YAG（532nm）laser for the treatment of proliferative diabetic retinopathy（PDRP）.Methods FD Nd:YAG（532nm）laser photocoagulation was applied on 118 eyes with proliferative diabetic retinopathy.Results Among the 118 eyes，87 eyes with proliferative diabetic retinopathy were healed with laser photocoagulation，achieving a 73.7% success rate （P<0.01）.Conclusion FD Nd:YAG（532nm）laser photocoagulation is obviously effective in the treatment of proliferative diabetic retinopathy.

［Key words］ FD Nd:YAG laser;laser photocoagulation;proliferation;diabetes;retinopathy

新生血管增生性糖尿病性視網膜病變（PDR）在治療上較單純性視網膜病變更加復雜，激光光凝治療PDR已有20多年的歷史了，療效已較肯定，但有關倍頻Nd:YAG激光治療新生血管增生性糖尿病性視網膜病變的報道較少，為了進一步研究該病的合理治療方案和總結自己的經驗，筆者對70例118眼的新生血管增生性糖尿病性視網膜病變進行激光光凝治療的效果進行分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例均取于2001年6月～2006年1月就診于河南科技大學第一附屬醫院眼科的病例，新生血管增生性糖尿病性視網膜病變患者70例118眼，男26例，女44例，年齡最大69歲，最小27歲，平均58歲，糖尿病病程3～17年。

1.2 眼部情況 眼底改變除有出血斑、硬軟性滲出外，均可見新生血管，其中視網膜新生血管占75眼，視盤新生血管占26眼，視網膜合并視盤新生血管占17眼。視力>1.0者3眼，0.6～0.8者29眼，0.2～0.5者47眼，0.06～0.1者27眼，0.01～0.05者9眼，眼前手動3眼。

1.3 方法 對每例患者的眼底情況及視力進行分類和登記，行熒光素眼底血管造影檢查，重點觀察視網膜毛細血管無灌注區、視網膜新生血管、視盤新生血管等，光凝治療結束后3～6個月復查視力、眼底及熒光素眼底血管造影，并與光凝前進行比較。

1.4 光凝治療 使用法國BVI公司生產的威力士倍頻Nd:YAG激光眼科治療機，時間0.25～0.45 s，光斑100～500 μm，輸出功率150～450 mV，每眼光凝點數1600～2500點，分4～6次治療，行全視網膜光凝。

1.5 分類標準及分析 激光治療后原有的新生血管消退，未發生新的新生血管，為治療有效，否則為無效，均依照熒光素眼底血管造影為準。視力變化標準為：光凝治療后視力增進兩行者（國際標準視力表，下同）為進步，減退兩行者為退步，否則為視力無變化。

2 結果

2.1 視網膜光凝術后新生血管變化 新生血管消退，未發生新的新生血管者87眼，總有效率為73.7%，其中視網膜新生血管75眼中光凝有效65眼占86.7%，視盤新生血管26眼，有效16眼占61.5%，二者比較差異有顯著統計學意義（P<0.01）。視網膜新生血管合并視盤新生血管17眼中有效10眼占58.8%，與視網膜新生血管相比差異有顯著統計學意義（P<0.01），而與視盤新生血管比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 視力 激光光凝后視力大于1.0者5眼，0.6～0.8者40眼，0.2～0.5者59眼，0.06～0.1者10眼，0.01～0.05者1眼。光凝前后差異有顯著統計學意義（P<0.0001）。

3 討論

新生血管增生性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者引起失明的主要原因之一［1］。隨著我國非感染性疾病已經取代感染性疾病成為影響國民健康的主要原因，糖尿病成為嚴重危害人體健康的常見非感染性疾病之一。目前我國糖尿病患者日益增多，引起的眼部并發癥也日趨增加，而且許多患者尤其農村患者常常在就診時就已經是增殖期視網膜病變，對患者的視力的影響最為嚴重，嚴重地影響了患者的視功能和生存質量。本研究中使用倍頻Nd:YAG激光光凝治療，該激光屬固體激光，功率輸出穩定，發出的是532nm的綠光，尤其對黃斑區錐狀細胞影響較小，是較理想的眼底激光治療機和波長。光凝后眼底可見明顯的光凝色素斑，新生血管退縮明顯，顯示出光凝治療的肯定的療效。本組中視網膜新生血管的治療有效率明顯高于視盤新生血管組，表明新生血管增生性糖尿病視網膜病變的新生血管存在的部位影響視網膜光凝的療效。PDR的治療包括多方面，激光光凝是現行較為有效的治療方法，主要是利用激光生物學熱效應中的光凝固作用，光凝破壞了部分代謝旺盛的外層視網膜，即色素上皮—光感受器復合體，視網膜耗氧量降低，同時光凝區視網膜變薄，利于氧從脈絡膜循環向視網膜內層彌散，改善視網膜內層的缺氧狀態，視網膜缺血區域和血管生長因子減少，防止新生血管的形成和促進已形成的新生血管消退。黃斑部光凝破壞了色素上皮細胞的脈絡膜—視網膜屏障，使滲出液從視網膜下腔和視網膜通過視網膜色素上皮進入脈絡膜毛細血管［2］。全視網膜光凝可以減少嚴重視力喪失，而黃斑水腫局部光凝能降低視力喪失的危險，還能降低持續黃斑水腫的發生率。光凝可以直接封閉擴張滲漏的毛細血管及其微血管瘤，降低血管通透性，減輕視網膜水腫；尚可清除已失去功能的視網膜上皮細胞，重建新的完整的外層血—視網膜屏障［3］；提高視網膜血管的氧分壓，導致視網膜血管的收縮，致使小動脈變窄，從而減少黃斑區毛細血管滲漏，改善視網膜內屏障，使視網膜水腫消退［4］，視網膜微血管、出血、毛細血管無灌注區、新生血管消退，視力提高，視功能得到改善。增殖期糖尿病性視網膜病變時如伴有玻璃體出血則影響光凝效果，由于屈光間質清晰度下降，激光能量損耗在玻璃體中［5］，到達視網膜的激光能量減少，因而使療效降低，早發現早治療顯得十分重要，應在尚無玻璃體出血的情況下及時進行光凝治療，以最大限度地保護患者的視功能，提高生存質量。伴有視網膜出血和玻璃體積血，屈光間質清晰度不理想，使用倍頻Nd:YAG（532nm）激光光凝時，過多熱量被玻璃體吸收，穿透力降低，難以在視網膜上得到有效光凝斑，使單次治療效果不夠理想，需反復光凝，易導致增生性視網膜病變的發生。對于此類病例如能改用多波長激光機，根據需要切換改變激光波長，如使用氪紅激光光凝效果會更好［5］，并且能最大限度地避免增生性視網膜病變的發生。這是倍頻Nd:YAG（532nm）激光機應用的局限性。對玻璃體混濁明顯、眼底窺不清的增生性糖尿病視網膜病變經保守治療1個月混濁未持續減輕者，應先建議其做玻璃體切割手術并行眼內光凝。如果條件不允許做玻璃體切割手術的，應采取在保守治療的同時對能看清的那個方位視網膜光凝治療，而不應一味要求等到玻璃體完全透明，筆者體會：在三面鏡下周邊視網膜和上方視網膜常常混濁不是很嚴重，多數是能夠光凝的。對于較嚴重的玻璃體增殖膜患者，如無條件行玻璃體切割手術也可實行激光光凝治療，部分病例在全視網膜光凝后增殖膜消退，觀察5年，未發現視網膜脫離。本組中視力在光凝前后差異也有統計學意義，糖尿病性視網膜病變視力下降主要與黃斑部病變有關。嚴重新生血管增生性糖尿病性視網膜病變，黃斑部均有不同程度的諸如拱環擴大、水腫、出血、滲出等病變，影響視力，隨著黃斑部病變得到改善，患者的視力會恢復到一定程度。本組病例經光凝治療后視力提高，說明視網膜光凝治療可以有效地預防視力喪失，部分患者甚至可以提高視力。

【參考文獻】 1 Yan-Nian Hui，Wanglin.Introduction to the internation clinical classification of diabetic retinopathy and diabetic macular eduma.International Journal of Ophthalmology，2004，4（1）:56-59. 2 陳君毅，劉哲麗.糖尿病視網膜病變的激光治療.中國實用眼科雜志，1999，17：10. 3 Bresnick GH.Diabetic maculopathy：a critical review high lighting diffuse macular edema.Ophthalmology，1983，90:1301-1371. 4 Stefansson E.The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy.A the ory based on oxygen and vascular physiology.Acta Ophthalmol Scand，2001，79:435-440. 5 孫心銓，王燕琪，敖麗君，等.激光全視網膜光凝術激光量和療效的臨床分析.中華眼底病雜志，1997，13：195-196.