作者：蘇云，方學(xué)軍，莫俊柏，馮宇寧，龐東渤

【摘要】 目的：探討準(zhǔn)分子激光雙面原位角膜磨鑲術(shù)矯治后鞏膜加固術(shù)后高度近視的有效性。方法：選擇18例（36眼）后鞏膜加固術(shù)后高度近視患者，屈光度數(shù)穩(wěn)定1a以上，行準(zhǔn)分子激光雙面原位角膜磨鑲術(shù)，觀察其術(shù)后視力、屈光度的變化。結(jié)果：17例裸眼視力(uncorrected visual acuity， UCVA)達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity， BCVA)，1例術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力下降1行。近視屈光度由術(shù)前-11.58±1.57 D減小至術(shù)后3mo時(shí)-0.51±0.96 D。 結(jié)論：準(zhǔn)分子激光雙面切削原位角膜磨鑲術(shù)矯治后鞏膜加固術(shù)后高度近視具有可預(yù)測性、有效性和穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)

0引言

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）在臨床上廣泛用于各種程度的近視眼，并已取得了良好的治療效果。但部分患者角膜中央厚度偏薄和/或近視度數(shù)過高及高度近視自身穩(wěn)定性差等因素[1]，因此我們采取先行后鞏膜加固術(shù)，屈光度數(shù)穩(wěn)定1a以上者行雙面式（both side）LASIK矯正手術(shù)（BSL）。現(xiàn)將18例36眼術(shù)后臨床療效報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象 2004-05/2005-02在我院準(zhǔn)分子中心就診的高度近視患者，在我院或外院已行后鞏膜加固術(shù)1a以上，屈光度數(shù)穩(wěn)定1a，共18例（36眼），其中男7例（14眼），女11例（22眼），年齡19～42（平均25.4±5.3）歲，行BSL手術(shù)。患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行遠(yuǎn)近視力、電腦驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、角膜屈光力、眼壓、裂隙燈、角膜厚度、眼軸、間接檢眼鏡查眼底、角膜地形圖檢查。最佳矯正視力（BCVA）≥0.6.術(shù)前屈光度為-8.25～-14.25（平均-11.58±1.57）D：散光度數(shù)為-0.50～-3.50（平均-1.58±0.64）D，中央角膜厚度為490～559（平均511.59±15.16）μm。眼軸25.47～30.25（平均27.96±0.92）mm。

1.2方法 術(shù)前根據(jù)患者屈光度及角膜厚度對切削量進(jìn)行二步分配，以保障術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度大于250μm，角膜基質(zhì)床切削光區(qū)大于5mm，修邊大于7.5mm為第一設(shè)計(jì)原則。首先為角膜中央厚度允許的治療量（包括散光度），即“中央角膜厚度-瓣厚度（130μm）-250μm”后剩余厚度所能提供的切削量，在原位基質(zhì)層切削；其次為剩余治療量（單純球鏡），設(shè)計(jì)在角膜瓣背面基質(zhì)層切削。常規(guī)LASIK手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。表面麻醉，開瞼。用龍膽紫記號筆在角膜上皮面行光學(xué)中心定位標(biāo)記，使用日本Nidek公司生產(chǎn)MK2 000型平推式自動角膜板層切開刀，130μm 刀頭、8.5負(fù)壓吸引環(huán)，做蒂部位于12點(diǎn)的垂直方向角膜瓣。翻轉(zhuǎn)角膜瓣使上皮面貼附于自制角膜瓣支撐器上，以中心標(biāo)記點(diǎn)為掃描中心，應(yīng)用日本Nidek公司生產(chǎn) EC5 000準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，以雙十字裂隙光帶確定角膜瓣水平面對角膜瓣基質(zhì)面進(jìn)行第一步的激光切削，瞄準(zhǔn)中心移至瞳孔光學(xué)中心對基質(zhì)床進(jìn)行第二步激光切削，角膜瓣下沖洗復(fù)位同常規(guī)LASIK手術(shù)，術(shù)后處理同常規(guī)LASIK手術(shù)。

2結(jié)果

2.1一般情況 術(shù)后1h開始出現(xiàn)流淚和輕度異物感，均于8～10h內(nèi)消失，術(shù)后1d裂隙燈檢查見角膜瓣清亮，瓣邊緣上皮細(xì)胞已愈合，角膜瓣復(fù)位良好。

2.2視力 術(shù)前UCVA均值為0.13±0.03，術(shù)后1，15d；1，3mo均值分別為：0.71±0.20，0.88±0.17，0.95±0.15，0.97±0.13。34眼達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，2眼視力較術(shù)前最佳矯正視力下降1行，主要由于欠矯所至，未見有視力下降2行者。

2.3屈光度 近視屈光度由術(shù)前-11.58±1.57D減小至術(shù)后3mo時(shí)-0.51±0.96D。手術(shù)后15d時(shí)屈光度為0.33±0.65D，1mo時(shí)屈光度為-0.10±0.77D，3mo時(shí)屈光度為-0.51±0.96D，手術(shù)后15d散光度數(shù)為-0.21±0.99D，1mo時(shí)散光度數(shù)為 -0.53±0.77D，3mo時(shí)散光度數(shù)為-0.67±0.64D。

3討論

高度近視是一種以眼軸增長，眼內(nèi)容及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織進(jìn)行性損傷引起視功能障礙的眼病。其致盲原因不是因高度屈光度，而是眼底出現(xiàn)病變。因此，如何阻止眼軸的增長，從而防止和減輕高度近視由于眼軸延伸所引起的眼底病變，以保護(hù)患者的視力，是治療高度近視的關(guān)鍵。后鞏膜加固術(shù)是通過應(yīng)用加固材料緊貼后極變薄了的鞏膜壁，使該區(qū)鞏膜壁增厚，增加了鞏膜韌度，改變了力學(xué)特征[1] ，達(dá)到防治或減輕鞏膜組織的進(jìn)行性擴(kuò)張、變薄而產(chǎn)生的牽引力對后極部視網(wǎng)膜進(jìn)行性牽拉所造成的損害。后鞏膜加固術(shù)后形成加厚的“新鞏膜”，新生血管增多，改善脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血循環(huán)，改善了后極部營養(yǎng)狀況，提高了患者的視功能[3] 。所以對于高度近視患者首先考慮的是保護(hù)視功能，再考慮矯正屈光度。另一方面，高度近視是一種特殊的人群，本身的屈光度在進(jìn)展。本組所選的18例高度近視，是實(shí)施后鞏膜加固術(shù)后屈光度穩(wěn)定1a以上，再行屈光矯正術(shù)，基本控制了準(zhǔn)分子術(shù)前屈光度不穩(wěn)定的因素。

LASIK治療中、高度近視眼的有效性和安全性已經(jīng)證實(shí)，該手術(shù)因其保留了角膜上皮和前彈力層的完整性，更加符合角膜的解剖生理。具有無痛、術(shù)后視力恢復(fù)快、屈光回退少等優(yōu)點(diǎn)。但部分患者角膜偏薄和/或屈光度過高，若設(shè)計(jì)或操作不當(dāng)，激光切削過度造成預(yù)留基質(zhì)偏薄，有術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的風(fēng)險(xiǎn)，因而不適合接受手術(shù)。另外對于超高度近視（＞9.00D）的矯正，由于術(shù)后屈光回退，屈光度穩(wěn)定性差，使眼科醫(yī)生在是否對其實(shí)施手術(shù)方面有不同的意見。本組所篩選的高度近視患者是實(shí)施后鞏膜加固術(shù)后屈光度數(shù)穩(wěn)定1a，行BSL手術(shù)矯正高度近視，術(shù)后一般情況同傳統(tǒng)LASIK無明顯差異， 94%裸眼視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力，同樣具有反應(yīng)輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。證明BSL治療后鞏膜加固術(shù)后高度近視具有可預(yù)測性、有效性和穩(wěn)定性。

LASIK手術(shù)中制作的角膜瓣包含角膜上皮、前彈力層和一定厚度的角膜基質(zhì)，BSL手術(shù)是將激光切削基質(zhì)床不能完成的切削量分擔(dān)在角膜瓣背面基質(zhì)，李趙霞等[4]研究認(rèn)為，角膜瓣對于維持正常角膜強(qiáng)度無直接作用。保留了基質(zhì)床切削后的預(yù)留厚度在安全范圍內(nèi)，消除了術(shù)后發(fā)生圓錐角膜的主要風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在有報(bào)道LASIK術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張，大多數(shù)人認(rèn)為保持正常角膜的完整性和生物機(jī)械強(qiáng)度，防止發(fā)生角膜擴(kuò)張，剩余角膜基質(zhì)床至少保留250μm。陳躍國等[5]報(bào)道有1例LASIK術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度為286μm卻發(fā)生圓錐角膜[6，7]。說明LASIK術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度應(yīng)爭取最大限度的厚度。

術(shù)前角膜瞳孔中心的準(zhǔn)確定位與激光原位基質(zhì)切削的瞳孔定位吻合，確保角膜瓣背面切削與基質(zhì)床切削時(shí)的切削中心精確對合，保證了術(shù)后視力恢復(fù)，增加了手術(shù)所能治療的屈光度范圍，擴(kuò)大了適應(yīng)證[8]。雙面切削角膜基質(zhì)，切削部位主要在前基質(zhì)層，由于前基質(zhì)層細(xì)胞核數(shù)量多于后基質(zhì)層[9]，術(shù)后穩(wěn)定性好。同時(shí)避免了小光區(qū)切削所產(chǎn)生的屈光回退、眩光等并發(fā)癥。

本組病例中，8例術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力提高，這是因?yàn)樵诮悄て矫孢M(jìn)行的屈光矯正可以消除離角膜有一定距離的框架眼鏡的物像縮小作用，使黃斑區(qū)物像增大，恢復(fù)視網(wǎng)膜的成像比例。另1例術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力下降1行，主要由于欠矯所至。

準(zhǔn)分子激光治療高度近視，其術(shù)后屈光度的穩(wěn)定性是困惑眼科醫(yī)生的一個(gè)問題，是否手術(shù)也存在爭議，由于這組患者有強(qiáng)烈的摘鏡愿望，我們對行后鞏膜加固術(shù)后穩(wěn)定1a的高度近視行雙面準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，它的穩(wěn)定性、安全性、有效性得到了證實(shí)。但它的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。