【摘要】 目的：評價激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）的療效。方法：選擇2003-01/2005-03間我院門診就診的經眼底熒光血管造影檢查確診的CSC患者86例(92眼)，并應用激光對眼底熒光滲漏點進行直接光凝。結果：激光治療CSC治愈率高達88％，而且平均視力有了很大的提高。結論：激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病是一種有效和可靠的治療方法。它封閉滲漏點準確，能明顯縮短病程，提高視力和治愈率，改善視功能，降低復發率。

【關鍵詞】 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

0引言

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是一種常見的、病因和發病機制尚未完全清楚的脈絡膜視網膜病變。將激光應用于臨床治療CSC是最有效的方法之一。我們選擇2003-01/2005-03間我院門診就診的經眼底及眼底熒光血管造影（FFA）檢查確診的86例（92眼）CSC患者為樣本，研究臨床CSC的激光療效。

1對象和方法

1.1對象 患者的基本資料為：男62例，女24例；年齡21～52（40.1±4.24）歲；就診時間2d～5mo；單眼發病80例，雙眼發病6例，右眼43眼，左眼49眼；就診視力為0.1～1.5，視力分布情況見表1。

1.2方法

1.2.1眼底熒光血管造影檢查 按常規把200g/L熒光素鈉注射液2.5～3.0mL在2s之內快速推注于肘靜脈內，黃斑部熒光素滲漏點開始顯影時進行拍照并確定其位置，觀察滲漏擴散形態。經FFA檢查，有明顯熒光滲漏，墨漬樣擴散61眼，炊煙狀為9眼，蘑菇狀為11眼，其余11眼不明顯擴散狀。其中7眼經FFA檢查有大于2個以上的熒光滲漏點，其位置與黃斑中心凹距離各有不同。

1.2.2 激光治療 激光治療前，檢查患者裸眼視力、矯正視力，給予美多麗、2.5g/L托吡卡胺眼藥水充分擴瞳，5g/L愛爾卡因表面麻醉后，放置Goldman三面鏡。采用氬／氪激光機中的氬綠激光，瞄準FFA造影片上熒光滲漏點所對應的眼底病變部位，設置激光參數，直接光凝滲漏點。激光波長514.5nm，光斑直徑50～100μm，輸出功率50～140mW ，曝光時間0.1～0.2s。需要注意的是輸出功率大小、使用的波長、視網膜脫離程度和視網膜下積液的成分有關。1～2mo后復診，根據自覺癥狀、眼底所見、視力恢復情況或再次造影檢查來確定是否為治愈。對于未治愈者，應慎重對待是否追加施行光凝治療，或采用其它治療方法。療效判定：根據視力提高程度、視網膜下積液多少、自覺癥狀改善情況和熒光造影檢查結果，把療效劃分為治愈、好轉及無效。

2結果

86例92眼CSC患者通過激光治療，其中81眼一次光凝成功，治愈率為88％。多數經激光治療1～2mo后，視物變形和中心暗點癥狀消失，漿液性滲出吸收，黃斑區水腫消退，中心凹反光重現，視力有明顯提高，FFA復查結果證實滲漏點封閉良好，并且未見異常表現。CSC患者激光治療后平均視力有了很大提高（表1）。分析發現，患者視力恢復期不等，有的患者術后2wk視力明顯改善，有的2mo以后才可恢復，且與年齡無關；同時發現，激光治療后視力恢復、視力變化程度與熒光滲漏位置、發病時間均沒有直接的關系，而且治療前視力越低，術后改善程度越好。

3討論

一般認為，CSC是由于后極部脈絡膜毛細血管循環障礙引起視網膜色素上皮(RPE)損傷、屏障功能破壞所致的黃斑區神經視網膜與RPE發生漿液性脫離為特征的疾病。隨著FFA應用于臨床，證實了CSC的基本病理改變是RPE的屏障功能異常。

從CSC的發病因素方面看，糖皮質激素能夠影響黃斑區RPE的兒茶酚胺的循環，應用外源性糖皮質激素不但可以導致CSC，而且加重CSC患者病情，可見體內高糖皮質激素可能是CSC的一個致病因素。Tittl等[1]對230例CSC患者進行連續觀察發現，有21例在發病初曾因全身性疾病而應用糖皮質激素。另外，采用靜脈注射兒茶酚胺能夠使靈長類動物發生CSC，而且CSC患者中發現尿中兒茶酚胺排泄量增多，這些都提示體內兒茶酚胺水平增高與CSC的發病有關。此外，CSC有男性發病傾向，與心理因素、免疫功能紊亂也有一定的關系。

從CSC的發病機制方面看，CSC的發病與CSC患者體內內源性或外源性糖皮質激素升高有關。糖皮質激素過多可以使毛細血管脆性及滲透性增加，進而導致脈絡膜循環障礙，液體進入視網膜下；它還可以使血液呈高凝狀態，使脈絡膜灌注減少。研究發現，在脈絡膜和視網膜色素上皮細胞上均有糖皮質激素受體，糖皮質激素可能調節和影響這些器官組織的代謝和功能而導致CSC。CSC患者在使用激素治療后會加重病情也提示激素與CSC的發生發展有一定的關系。

吲哚青綠造影 (ICGA)發現患眼早期脈絡膜充盈遲緩，晚期高灌注，表明 CSC有明顯的脈絡膜循環紊亂，為進一步闡明CSC的發病機制提供了依據。ICGA發現CSC患者不僅有RPE滲漏性改變，而且脈絡膜充盈遲緩、脈絡膜毛細血管和靜脈擴張、脈絡膜血管通透性增高、色素上皮脫離和隱性色素上皮脫離。

眼底血管熒光造影 (FFA)發現，CSC患者視網膜色素上皮層的屏障功能出現障礙，脈絡膜毛細血管的滲漏液經過此受損區進入視網膜神經上皮層積存所致[2]。此外，慢性高糖皮質激素狀態或利用外源性糖皮質激素治療可以提高交感腎上腺素軸的活性及其反應性，這可能與兒茶酚胺在CSC的發生中共同起作用。兒茶酚胺可能是作用于脈絡膜血管的腎上腺素能受體，導致環腺苷酸釋放，而環腺苷酸可能導致血管及RPE改變，從而導致CSC的發生。

從CSC的臨床治療方法看，目前尚不能證實藥物對CSC治療有顯著療效[3]。口服醋氮酰氨能使CSC病程縮短，短期內提高視力，但無法提高療效和控制復發；α、β腎上腺素受體阻滯劑可通過改善脈絡膜微循環而達到治療CSC的目的；維生素C、E，路丁安洛血等可減少毛細血管通透性。中醫藥治療方面，采用辨證分型治療、分期治療、專方專用、中藥針劑、穴位注射等，均具有一定的療效。另外，高壓氧治療能夠提高血氧分壓、血氧含量、氧儲量和氧有效彌散距離，使視網膜及其上皮和脈絡膜獲得足夠氧供，減少脈絡膜滲漏，恢復色素上皮層的屏障功能，促進滲出液吸收。

將激光應用于臨床治療CSC是目前最有效的方法之一。眼底熒光血管造影發現滲漏點是激光治療CSC的前提，通過FFA可了解視網膜色素上皮的影響程度，并可以明確滲漏程度、滲漏點的多少以及分布，為激光封閉滲漏點提供治療依據，在臨床上對了解其發病機制和對治療評價具有特別重要的意義。激光封閉滲漏點的機制在于將光能轉化為熱能，促使視網膜色素上皮層細胞增生，封閉破裂的細胞間聯系和Bruch膜缺損，使受到破壞的色素上皮屏障功能得到恢復[4]。一方面是利用光凝破壞失代償的RPE細胞，刺激正常的RPE細胞增生，形成新的脫色素KPE細胞覆蓋光斑區，建立起正常的血-視網膜屏障。另一方面可以刺激改善相應區域脈絡膜毛細血管血循環，形成新的液體通道，由于脈絡膜的抽吸作用，使神經上皮下液體經由該通道流向脈絡膜[5，6]。

本研究中利用激光光凝，CSC一次治愈率高達88％。光凝滲漏點1mo后，視網膜下積液吸收，硬性滲出不同程度吸收，黃斑區視網膜水腫逐漸消退，患者自覺視力有明顯改善。可見激光治療CSC不僅治愈率高，病程短，復發率低，并發癥少，而且是一種安全、有效、可靠的治療手段。當然，激光治療也有一定局限性，尤其是熒光素滲漏點位于黃斑中心凹附近，可能會嚴重損壞患者的視力。

激光治療CSC過程中需要注意的幾點是：光凝前要仔細對照FFA造影片，明確熒光滲漏點的數量，精確定位滲漏點；光凝時要合理掌握激光的光斑大小、嚴格控制曝光時間及激光能量，離中心凹200～500μm范圍內盡量不要直接進行光凝治療，而且治療過程中要取得患者很好配合。

目前，在CSC發病機制尚不十分清楚的情況下，采用激光治療CSC不失為一種很好的臨床治療方法。相信隨著科學技術的進一步發展，對CSC發病機制認識的提高，各項基礎、臨床研究的深入，CSC臨床治療一定會有更大的突破。

【參考文獻】 1 Tittl MK， Spaide RF， Wong D， Pilotto E， Yannuzzi LA， Fisher YL， Freund B， Guyer DR， Slakter JS， Sorenson JA. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol ，1999;128(1):63-68 2馮春陽.單眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變健眼的眼底熒光血管造影表現.國際眼科雜志，2005;5(3):478 3張開顏，王開麗，虞燕飛．中心性漿液性脈絡膜視網膜病變幾種治療方法比較．國際眼科雜志，2004;4(3):584-584 4藏企，王臨平.中心性漿液性脈絡膜視網膜病.眼底病，1988;4(4):244 5周平，梁皓，嚴宇清.氪黃激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變.眼科新進展，2001;21(6):392 6何劍峰.激光治療中心漿液性脈絡膜視網膜病變228例.國際眼科雜志，2004;4(1):165-166