作者：王建萍馬勇張堅車選義王利峰

【摘要】 目的：觀察激光光凝與和血明目片聯(lián)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效。方法：觀察126例（180眼）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，其中60例（84眼）行視網(wǎng)膜光凝，66例（96眼）行光凝聯(lián)合和血明目片治療。結(jié)果：光凝聯(lián)合和血明目片治療組視力提高優(yōu)于光凝組，視野改善的患者多于光凝組，視網(wǎng)膜電圖震蕩電位總波幅降低幅度亦低于單純光凝組，眼底出血，水腫，滲出吸收時間縮短，新生血管退縮較完全。 結(jié)論：光凝聯(lián)合和血明目片治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果好。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變；激光；和血明目片

0引言

近20a，糖尿病（DM）患病率不斷上升，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是DM的嚴重并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，DM病程超過20a的患者，幾乎全部都會出現(xiàn)背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變（background diabetic retinopathy）；超過30a以后，將有2/3的I型DR患者出現(xiàn)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）[1]，DR是當前很多國家有工作能力年齡組（20～64歲）的首要致盲性眼病。激光光凝術(shù)可以有效地防治DR的發(fā)展，有助于保存原有視力，是目前治療DR的重要手段，但是光凝術(shù)有一定的副作用和局限性。我們使用光凝聯(lián)合中藥制劑和血明目片，應用辨證論治方法，減少了光凝引起的眼部并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象 根據(jù)全國第三屆眼科會議規(guī)定的DR分型、分期標準，確診的我科門診及住院DR患者，Ⅲ～Ⅳ期，126例180眼，男75例92眼，女51例88眼，年齡30～85（平均62.5）歲，糖尿病病程1～28a，DR 1～10a。排除屈光間質(zhì)渾濁，如：中度以上白內(nèi)障，玻璃體積血，角膜光學區(qū)白斑。有青光眼史者慎重。分組：將所收治的病例，按DR的分期分類，并均勻地分予兩個治療組，使單純光凝組60例（84眼），包括背景型31眼，增殖型44眼，伴黃斑水腫9眼。聯(lián)合用藥組66例（96眼），其中背景型37眼，增殖型48眼，伴黃斑水腫11眼。用藥組于激光治療前15d給予和血明目片，3次/d，每次5片。光凝術(shù)后繼續(xù)服用，15d為1療程，同時服用維生素B1，C，E。單純光凝組術(shù)后僅服用維生素B1，C，E。常規(guī)檢查：所有患者于視網(wǎng)膜光凝術(shù)前，術(shù)后進行視力、眼壓、裂隙燈、眼底彩照、眼底熒光造影、視野、視電生理等檢查，并做詳細記錄。

1.2方法 兩組患者由同一醫(yī)師采用同樣的方法進行視網(wǎng)膜光凝術(shù)。術(shù)前用美多麗—P充分散瞳至7～8mm，采用法國BIV-Viridis倍頻Nd:YAG532nm激光器，光斑200～500μm，暴光時間0.1～0.2s，功率200～450mW，多處視網(wǎng)膜無灌注區(qū)及(或)新生血管者行全視網(wǎng)膜光凝，能量達Ⅲ級光斑（Tso’s分級法），總光凝點數(shù)1 400～1 600個，分3～5次完成。所有患者均隨訪3次以上，時間3～24（平均9.6）mo。

2結(jié)果

2.1觀察指標 視力上升≥1行為視力提高，無變化者為穩(wěn)定，下降≥1行者為視力下降（表1）。視野檢查，現(xiàn)存視野比光凝術(shù)前擴大≥10°者為改善，視野變化在5°范圍內(nèi)者為穩(wěn)定，減少≥10°者為縮小。使用眼底彩照及FFA檢查記錄視網(wǎng)膜滲出，水腫，出血及無灌注區(qū)的情況。視覺電生理檢查視網(wǎng)膜電圖（ERG）b波的振幅變化，震蕩電位總波幅的變化，潛伏期的改變等。

2.2療效分析 兩組治療后視力變化見表1，兩組術(shù)后視力均有提高，光凝聯(lián)合和血明目片組(簡稱聯(lián)合組)視力提高幅度較大，下降幅度明顯低，與單純光凝組（簡稱單純組）相比P≤0.05。觀察兩組視野變化，聯(lián)合組視野改善的眼數(shù)多于單純組，兩組視野穩(wěn)定的眼數(shù)相當，而術(shù)后視野縮小的眼數(shù)則是單純組明顯多于聯(lián)合組。經(jīng)眼底彩照及FFA檢查，新生血管的消退情況：聯(lián)合組消退的眼數(shù)比單純組多9眼，而未消退的眼數(shù)則相當。聯(lián)合組眼底出血，滲出，水腫吸收的時間比單純組明顯快（P ≤0.001）。

3討論

目前，視網(wǎng)膜光凝術(shù)是治療DR的唯一有效措施[2]，其治療增生前期和增生型DR的機制主要是通過破壞一部分耗氧高的視網(wǎng)膜感光細胞而減少視網(wǎng)膜的耗氧，并通過增加脈絡膜對視網(wǎng)膜的供氧，減少新生血管生長因子的產(chǎn)生等作用，改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成，促進新生血管的消退。隨著光凝在DR治療中的廣泛應用，其所帶來的眼部并發(fā)癥也越來越引起眼科醫(yī)師的關(guān)注。作為一種破壞性的治療手段，光凝術(shù)在發(fā)揮其治療作用的同時，也對正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能造成了一定的影響。

激光對人眼的損傷機理非常復雜，目前認為有3種破壞性效應：熱、光壓、電磁效應。即使正確的光凝治療本身也是一種病理過程，會對視力，視野及暗適應造成一定的損害[3]。

最近，Leibu等[4]應用傳統(tǒng)的全視野視網(wǎng)膜電圖對兔眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)前后的視網(wǎng)膜功能改變進行了研究，術(shù)后第1d，光凝斑之間的視網(wǎng)膜表現(xiàn)為廣泛的水腫和漿液性脫離。光凝術(shù)后視網(wǎng)膜功能改變，一部分是光凝直接損傷所造成的視網(wǎng)膜功能的破壞，另一部分是由光凝術(shù)后光凝斑之間的視網(wǎng)膜水腫，漿液性脫離所引起的視網(wǎng)膜功能的下降。還存在血—視網(wǎng)膜屏障的破壞，炎癥反應，自由基的毒性作用等因素。使視網(wǎng)膜各部位的組織結(jié)構(gòu)和生理功能均受到不同程度的影響，導致了視網(wǎng)膜整體功能的下降。激光治療DR的并發(fā)癥有：出血，青光眼（并發(fā)脈絡膜脫離引起繼發(fā)性青光眼），玻璃膜破裂，黃斑持續(xù)性水腫，暗適應減退及視野縮小，牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。

施雪濤等[5]對33眼DR施光凝術(shù)后第2d，用檢眼鏡未發(fā)現(xiàn)睫狀體脈絡膜脫離，但UBM檢查發(fā)現(xiàn)31眼出現(xiàn)了睫狀體及前段脈絡膜脫離，占93.9%。光凝術(shù)后易發(fā)生睫狀體脈絡膜脫離首先有其解剖基礎，其次，光凝損傷脈絡膜及視網(wǎng)膜毛細血管，使血管內(nèi)大量漿液滲漏，并且光凝損傷色素上皮，使血—視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障均遭破壞，漿液即積聚于睫狀體及前段脈絡膜與鞏膜之間的解剖薄弱區(qū)—睫狀體脈絡膜上腔，從而發(fā)生脈絡膜脫離。

于強等[6]應用多焦視覺誘發(fā)反應圖像系統(tǒng)（VERIS）對視網(wǎng)膜光凝術(shù)前后DR患者后極部視網(wǎng)膜多個部位的功能改變進行了定量研究，提示光凝術(shù)后早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能受到了相對比較嚴重的損害，而其損害與患者的視力下降和其他自覺癥狀直接相關(guān)。

尋找一種有效的干預藥物預防或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的臨床意義。和血明目片是西安碑林藥業(yè)生產(chǎn)，遵循中醫(yī)“眼體同治，活血化瘀法”之理論，應用辨證論治方法，從病因，病機著手，研制開發(fā)的純中藥制劑。含蒲黃，地黃，丹參，墨旱蓮，菊花，黃芪，充蔚子，決明子等19味制劑，屬扶正劑。主要成分中的菊花，含有人體不能合成的“植物黃體素”，又名葉黃素（lutein），屬于類胡蘿卜素。身體攝取的葉黃素分布到眼睛的兩個部位：（1）視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)；（2）晶狀體，黃斑部最多。這些葉黃素被認為有助于濾掉對眼睛有破壞性的藍光，具有抗氧化劑作用，能夠抑制自由基的產(chǎn)生，清除自由基，對抗細胞膜脂質(zhì)過氧化和丙二醛生成等，從而保護細胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少了光凝術(shù)后早期黃斑受損。旱蓮草具有涼血止血，滋陰益腎功能。1998年，北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥物研究所藥師張梅，在一項報告中提到，旱蓮草具有免疫活性，表明有增強人的體液免疫，細胞免疫及抗體形成的能力，這是當時在中草藥中尚未發(fā)現(xiàn)的。黃芪清熱瀉火解毒，具有一定的抗氧自由基損害，保護視神經(jīng)的作用。蒲黃，地黃均味甘平，有涼血止血，行血祛瘀之功效。丹參可改善血流變，改善微循環(huán)，具備有效的氧自由基清除作用，良好的鈣通道阻制作用及膜穩(wěn)定作用。

本觀察采用隨機對照研究的方法，對和血明目片預防和治療光凝術(shù)后并發(fā)癥的效果進行了研究。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組效果明顯優(yōu)于單純光凝組，視力提高和穩(wěn)定者占比例大于單純組，視野改善的患者多于單純組，視電生理檢查比較，ERGb波振幅降低幅度明顯低于單純組，視網(wǎng)膜電圖震蕩電位總波幅降低亦低于單純組，潛伏期比單純組縮短或不變。有12例嚴重黃斑水腫的患者（單純組6例，聯(lián)合組4例），震蕩電位及圖形誘發(fā)電位振幅均下降，潛伏期延長。

激光光凝是有效防治DR的重要手段[7]，它可以封閉視網(wǎng)膜血管滲漏，減少水腫，滲出及出血；封閉毛細血管無灌注區(qū)，緩解視網(wǎng)膜缺氧，減少和清除新生血管生長因子的合成和釋放，還可以直接封閉視網(wǎng)膜新生血管，預防大量出血[8]。光凝術(shù)前后輔以和血明目片治療，減輕了視網(wǎng)膜的光損傷，改善視網(wǎng)膜的血循環(huán)，有助于視力的保存和提高。