作者：袁滿紅鄧珍李偉力肖啟國周珍華

【摘要】 目的：評價準分子激光雙面式切削原位角膜磨鑲術（both-sided LASIK，BSL）的安全性和有效性。方法：2004-12/2005-10我院進行BSL手術治療的高度近視患者38例75眼，回顧性的對臨床療效進行分析。結果：隨訪9～15mo，38例患者均未出現嚴重并發癥。術前、術后1d和9mo的平均裸眼視力分別為0.07±0.05、0.67±0.29、0.92±0.23，兩兩之間比較差異均有統計學意義（P ＜0.01)。1mo時見7眼（9%）有1級Haze形成，較常規LASIK稍多。電腦驗光1d和1mo與3mo和6mo之間比較差異均有統計學意義，1mo和3mo與6mo和9mo之間比較差異均無統計學意義。 結論：BSL術后能夠獲得較好的裸眼視力，無嚴重的并發癥出現，屈光回退程度較輕，Haze形成較常規LASIK稍多，對角膜較薄的高度近視患者是一種較為理想、安全、有效的治療方法。

【關鍵詞】 高度近視準分子激光手術角膜上皮下混濁屈光回退

Analysis of corneal haze and regression of both-sided laser in situ keratomileusis

Abstract AIM: To assess the safety and effectiveness of both-sided LASIK（BSL）. METHODS: Seventy-five eyes with high myopia were treated with BSL， and the clinical results were analyzed. · RESULTS: All of 38 cases were successful without severe complication and followed up 9 months to 15 months. Preoperatively， the average uncorrected visual acuity(UCVA) was(0.07±0.05)，1 day and 9 months after operation， the average UCVA was(0.67±0.29)，(0.92±0.23)， respectively. There were obvious difference（P ＜0.01) among preoperative UCVA， postoperative UCVA at 1 day and 9 month， respectively. Seven eyes (9%) showed denser haze（grade 1 ）at 1 month. More corneal haze was observed in BSL than in routine LASIK. There were obvious difference among compute refraction at 1 day and 1 month as well as at 3 months and 6 months. CONCLUSION: BSL is a safe and effective refractive surgery for treating high myopia with thinner cornea， and it can obtain better UCVA without postoperatively severe complications and significant regression.

· KEYWORDS: high myopia; excimer laser surgery; haze; regression

準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）治療近視，已經成為近年來矯正近視較為理想的一種手術方式[1]。在治療高度近視方面有著不可比擬的優越性[2，3]，但近視度數高、角膜厚度相對較薄的患者，因為可能無法保證術后足夠的剩余角膜基質床厚度，故該手術受到限制。準分子激光雙面式切削原位角膜磨鑲術（both-sided LASIK，BSL）為此類患者提供了一種可能的解決方案，我院2004-12/2005-10應用BSL治療角膜厚度相對較薄的高度近視患者38例，如下。

1對象和方法

1.1對象 2004-12/2005-10我院接受BSL治療的患者38例75眼，男6例11眼，女32例64眼，年齡18～45(平均26±7.1)歲。球鏡度數-6.0～-14.0（平均-8.5±2.5）D，柱鏡度數0～-4.0（平均-1.1±0.9）D，等效球鏡度數-6.1～-14.8（平均-9.1±2.6）D。所有患者均排除手術禁忌證。術前檢查包括裸眼視力、矯正視力、近視力、遠視力、裂隙燈、非接觸式眼壓測量、眼底、超聲角膜測厚儀、散瞳檢影驗光、Orbscan-Ⅱ角膜地形圖等。

1.2方法 采用德國視明公司生產的舒榮第五代準分子激光治療儀和法國產Moria -Ⅱ型微型全自動旋轉板層角膜刀。結合術前角膜中央厚度和總切削深度綜合考慮，翻轉角膜瓣后，分別在角膜瓣基質面和基質床上做準分子激光切削，以保證剩余角膜基質床厚度至少不低于250μm為原則，確定角膜瓣基質面上切削的屈光度數。選用110μm厚度角膜瓣，在角膜基質床上采用6.5mm的切削區，角膜瓣基質面采用4.5mm的切削區。術前5min滴用4g/L倍諾喜眼液3次進行表面麻醉，常規消毒、鋪巾，開瞼器開瞼。用龍膽紫記號筆在角膜上皮面行光學中心定位標記，置負壓吸引環于角膜中央，檢查眼內壓達65mmHg時，裝好微型全自動旋轉板層角膜刀，做蒂部位于12點垂直方向的角膜瓣，約30弧度，110μm厚度。用吸水海綿吸干結膜囊及角膜表面水分，翻轉角膜瓣使上皮面平整貼附于角膜瓣支撐器上，取消眼球跟蹤，以中心標記為掃描中心，以雙十字裂隙光帶確定角膜瓣水平面，對角膜瓣基質面進行第一步激光切削。瞄準中心移至瞳孔光學中心，恢復眼球跟蹤，對基質床進行第二步激光切削，切削完成后用BSS角膜瓣下沖洗，復位角膜瓣，未見破裂、皺褶、移位。術畢即刻滴用典必舒、愛麗眼液，用硬性透明眼罩遮護。術后1d拆除透明眼罩，點典必舒、愛麗眼液。典必舒眼液術后1wk，4次/d，以后根據復查情況酌減。愛麗眼液6～8次/d。術后定期復查，檢查內容同術前。

統計學處理：應用國際通用SPSS12.0統計軟件計算參數的均數±標準差，統計百分比例，并做t檢驗。

2結果

2.1一般情況 術中未見1例破瓣形成，術后部分患者有輕微的異物感、刺激感，較常規LASIK手術稍重，1wk內基本消失，術后未見1例角膜瓣皺褶或移位，1mo時見7眼（9%）有1級Haze形成，較同時期我院常規LASIK（3.1%）稍多，調整激素用量后，3mo時除1例患者仍有1級Haze外，其余6例患者均未見Haze存在及其它并發癥發生，9mo時該患者Haze逐漸減輕（0.5級），但并未完全消失。BSL出現的7例Haze中，除1例的術前等值球鏡度數為-7.0D外，其余均在-10.0D以上，而且總切削深度在80～100μm有2例，＞100μm有5例。角膜瓣基質面切削深度均＞24μm（表1）。按照隨機和匹配原則選擇同一時間段內的與上述BSL患者度數相等的LASIK患者二者之間進行比較（如果沒有相同的度數，可以選擇與之相近較低度數），LASIK患者的情況如表2。行LASIK手術的患者與行BSL手術患者比較，可以看出前者的切削深度雖然較深，但是術后1d的視力和3mo內視力恢復情況均較好，基本達到術前的最佳矯正視力，而且Haze出現只有3例(在所選的7例當中)，并且用藥后6mo時完全消失。

2.2裸眼視力和等值球鏡度數 該組患者的術前、術后1d和9mo的平均裸眼視力分別為0.07±0.05、0.67±0.29、0.92±0.23，兩兩之間比較差異均有統計學意義（P 值分別為0.000，0.000，0.014，均＜0.05。表3）。順次比較各階段電腦驗光的結果，得出：1d和1mo與3mo和6mo之間比較差異均有統計學意義（t值分別為8.04、2.26，P 均＜0.05），而1mo和3mo與6mo和9mo之間比較差異均無統計學意義（t值分別為0.63、1.10，P 均＞0.05），并且隨著時間的延長，由手術初期的過矯逐漸轉變為手術后期的欠矯，但欠矯范圍均在-1.00D以內（表3）。

3討論

LASIK對矯正中高度近視(-9.0D以下)的療效是無庸置疑的，在臨床上已經取得了較為滿意的治療效果[1]，是現代最理想的屈光性角膜手術。但對于超高度近視(-10.0D以上)的矯正，由于角膜厚度的限制，不少有強烈摘鏡愿望的患者不能如愿手術。本研究對角膜相對較薄的高度近視患者行BSL手術，結果顯示雖然其術后反應比傳統LASIK手術稍重、視力恢復稍慢，Haze形成稍多。但在術后的裸眼視力與電腦驗光的統計中，我們可以看出該手術是明顯有效的，而且隨著術后反應的減輕，裸眼視力呈總體上升趨勢，在觀察期內屈光回退的情況并不嚴重。Haze和屈光回退的發病與欲矯正的屈光切削深度和時間及光束能量呈正相關，還與傷口愈合的個體差異、切削形態、基底膜不規則等有關[4]；本組Haze主要出現在總切削過深的病例，說明術前屈光度數越高，術中切削深度越深，術后的反應也就越重，出現Haze的幾率也就越大，周瑞芹等[5]認為，角膜基質層切削深度可能是影響PRK術后Haze發生的一個重要因素。因此控制術中切削深度是防止Haze發生的關鍵。

角膜上皮基底膜及前彈力層破壞是Haze形成的啟動因素[6-8]。本組病例Haze形成比LASIK手術多，且主要出現在角膜瓣面基質切削較深的病例，同一時間段內度數相近的BSL與LASIK患者之間的比較顯示：LASIK的切削深度雖然較深，但Haze出現卻較少，說明BSL術后Haze的出現可能主要還是與在角膜瓣基質面進行切削時損傷了角膜上皮基底膜與前彈力層有關。為保證BSL手術時不損傷角膜上皮基底膜與前彈力層，減少的Haze發生，角膜瓣面基質的可切削深度在理論上應不超過角膜瓣厚度與角膜上皮厚度及前彈力層厚度之差。關于角膜上皮與前彈力層的厚度目前尚無一致的說法，有人認為角膜上皮層厚約35μm，前彈力層厚約12μm[9]，有人指出角膜上皮層厚約50μm，前彈力層厚約8～14μm[10]，還有人認為，角膜上皮層厚約50～100μm，前彈力層厚約8～14μm[11]。若以上述3種觀念的均值作為角膜上皮與前彈力層的厚度值，本組病例角膜瓣基質面的切削深度不能超過45μm。但是本組病例角膜瓣基質面切削深度超過24μm患者就已經出現了Haze，而且全部75只患眼的角膜基質面的切削深度為7～37（平均22.8±4.5）μm，其中有31例（41%）超過24（24～37，平均26.2±3.6）μm，但是也只是有7例出現Haze，所以這可能還與實際的角膜瓣厚度與自動旋轉板層角膜刀預設的角膜瓣厚度存在差異有關。本組結果顯示對于110μm的角膜瓣角膜瓣基質面的切削深度最好不要超過24μm，但是具體數值仍需要長期的臨床觀察總結。

糖皮質激素防治Haze和屈光回退的藥物之一[12，13]，本組病例術后選用的為典必舒這種含有長效類糖皮質激素—地塞米松的眼液滴眼，對于減輕患者術后反應，減少Haze有明顯的療效。但是患者術后應強調定期復診，以便及時地根據裂隙燈檢查情況隨時調整用藥，盡可能消除Haze，并應注意觀察眼壓的情況，以防止激素性高眼壓的發生。

總之，BSL治療角膜厚度相對較薄的高度近視能夠獲得較好的術后視力，未見嚴重的并發癥出現，屈光回退仍然存在但程度較輕，Haze發生較常規LASIK稍重，如何在保證術后安全性的同時，減少Haze的發生，確定角膜瓣基質面的可切削深度，讓高度近視患者獲得更好的裸眼視力和視覺質量仍是我們有待深入研究的課題。

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