【摘要】 目的 評價(jià)準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）矯治高度近視的療效。方法 選取高度近視患者27例（54眼），術(shù)前近視等效球鏡為-6.00 -14.00?D，平均（-8.75±1.27）D。觀察術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間、術(shù)后視力、角膜上皮下霧狀混濁（Haze）、角膜地形圖及屈光度數(shù)，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。結(jié)果 所有術(shù)眼術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間平均為（3.71±0.26）d。術(shù)后3?d，裸眼視力≥0.5者48眼（88.9％），≥0.8者19眼（35.2％），術(shù)后7?d，裸眼視力≥0.5者54眼（100.0％），≥0.8者47眼（87.0％），術(shù)后6個(gè)月，裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力。術(shù)后1、3、6個(gè)月等效球鏡均在-0.50 ＋0.50?D之間，術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜Haze發(fā)生率分別為13眼（24.1%）、7眼（13.0%）、2眼（3.7%），但均小于2級，不影響視力恢復(fù)。結(jié)論 LASEK治療高度近視視力恢復(fù)好且穩(wěn)定，無明顯角膜上皮下霧狀混濁及屈光回退。

【關(guān)鍵詞】 準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù) 近視 視力 角膜上皮下霧狀混濁

Abstract: Objective To investigate the effect of laserassisted subepithelial keratectomy（LASEK）for the correction of high myopia. Methods LASEK was performed on 54 eyes of 27 myopia patients. The preoperative mean spherical (MSE) was -6.00 -14.00?D， average（-8.75±1.27）D. Postoperative uncorrected visual acuity (UCVA)， refractive power， time of epithelial healing and corneal haze were all recorded. Patients were followedup for 6 months. Results No serious complications occurred. The epithelium was healed in a mean （3.71±0.26）d. 3 days after the operations， the UCVA≥0.5 was found in 88.9%(48/54) and ≥0.8 in 35.2% (19/54). 7 days after the operations， the UCVA≥0.5 was found in 100%(54/54) and ≥0.8 in 87.0% (47/54). 6 months after the operations the UCVA was equal with or better than the preoperative best corrected visual acuity (BCVA). 1， 3 and 6 months after the operations， corneal haze was found in 13 eyes（24.1%）， 7 eyes（13.0%） and 2 eyes（3.7%）respectively but it was below grade 2 and had no effect on visual acuity. Conclusion LASEK is a safe， effective， stable and predictable surgery for myopia.

Key words: Laserassisted subepithelial keratomileusis； Myopia； Visual acuity； Corneal haze

1999年Camellin［1，2］提出并命名的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laserassisted subepithelial keratomileusis， LASEK)，為準(zhǔn)分子激光矯治屈光不正開辟了新的研究方向。LASEK治療低、中度近視的療效及安全性已得到了認(rèn)可［13］，我們旨在探討LASEK治療高度近視的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1 8月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科行LASEK的高度近視患者27例（54眼），男11例（22眼），女16例（32眼）；18 37歲，平均25歲；術(shù)前近視等效球鏡為-6.00 -14.00?D，平均（-8.75±1.27）D；術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）48眼達(dá)到或超過0.8，6眼0.6 0.7；近視屈光度穩(wěn)定2年以上。

1.2 術(shù)前檢查 對要求準(zhǔn)分子激光治療的近視患者，通過詢問病史及手術(shù)前檢查，包括裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、主導(dǎo)眼、瞳孔直徑、角膜地形圖、眼壓、裂隙燈、角膜厚度及眼底檢查?；颊唔毰懦龍A錐角膜、眼部炎癥、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔等眼部疾患，精神健康，無糖尿病、甲亢及免疫性疾病，無妊娠、哺乳期者。配戴軟性角膜接觸鏡者，術(shù)前停戴2周以上。

1.3 手術(shù)方法 采用鷹視酷眼準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（德國科醫(yī)人公司），角膜上皮刀（無錫康明醫(yī)療器械有限公司）。常規(guī)沖洗結(jié)膜囊并消毒鋪巾。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼，每5?min 1次，共2次。將配制好的20%乙醇溶液0.2?ml注入直徑為8?mm的上皮環(huán)鉆內(nèi)，20 25?s后即用吸血海綿吸干酒精并用平衡液徹底沖洗。用上皮鋤自1到11點(diǎn)分離上皮瓣，邊分離邊將其卷起折疊于12點(diǎn)鐘處。跟蹤對位后行傳統(tǒng)的PRK激光切削。沖洗角膜基質(zhì)表面，用沖洗針頭將上皮瓣復(fù)位。戴角膜接觸鏡。術(shù)后15?min內(nèi)給以典必舒滴眼液（0.3%妥布霉素+0.1%地塞米松）每5?min 1次，共3次。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后第1天，碘必舒滴眼液滴眼，4次/d。連續(xù)7 10?d之后，改為0.1%艾氟龍滴眼液滴眼，4次/d，至術(shù)后1個(gè)月。以后每月遞減一次至停藥。術(shù)后第1天，人工淚液（貝復(fù)舒、愛麗或淚然）滴眼液滴眼，4次/d，至術(shù)后2周，以后3次/d，至術(shù)后4個(gè)月。分別與術(shù)后第1、3、7、14?d，1、2、3、6個(gè)月復(fù)查，包括視力、眼壓、裂隙燈等。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查角膜地形圖及屈光度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，用t檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

27例、54眼術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期多出現(xiàn)眼部疼痛、畏光、流淚、異物感等刺激癥狀。角膜上皮完全修復(fù)后上述癥狀消失。

2.1 角膜上皮修復(fù)時(shí)間 術(shù)后1?d裂隙燈檢查見角膜上皮輕度水腫，術(shù)后3 5?d視角膜上皮愈合程度摘除角膜接觸鏡。此時(shí)角膜上皮愈合，角膜透明。術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間平均為（3.71±0.26）d。

2.2 視力 術(shù)后3?d，裸眼視力達(dá)到或超過0.5者為88.9%（48/54），0.8者為35.2%（19/54）；術(shù)后7?d，裸眼視力達(dá)到或超過0.5者為100%（54/54），0.8者為87.0%（47/54）；術(shù)后6個(gè)月，裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力。

2.3 殘余屈光度 術(shù)后1、3、6個(gè)月屈光度檢查，所有術(shù)眼術(shù)后等效球鏡均在-0.50?D ＋0.50?D之間，術(shù)后屈光度穩(wěn)定，無屈光回退。

2.4 角膜上皮下霧狀混濁（Haze） 術(shù)后角膜Haze分級應(yīng)用的是5級分類方法［4］，0級：角膜完全透明，無混濁；1級：在裂隙燈下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀混濁；2級：在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)混濁，不影響觀察虹膜紋理；3級：角膜混濁，影響觀察虹膜紋理；4級：角膜明顯混濁，不能窺見虹膜紋理。術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜Haze發(fā)生率分別為13眼（24.1%）、7眼（13.0%）、2眼（3.7%），但均小于2級，不影響視力恢復(fù)。

3 討 論

3.1 基本原理及其優(yōu)點(diǎn) LASEK是介于PRK（準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)，photorefractive keratectomy）與LASIK（準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)Laser in Situ Keratomileusis）的一種新的手術(shù)方式［5，6］，是通過應(yīng)用20%酒精浸泡角膜上皮，使角膜上皮的基底細(xì)胞與角膜前彈力層分離，然后將上皮瓣翻轉(zhuǎn)，常規(guī)PRK后再將上皮瓣復(fù)位，并配戴角膜接觸鏡保護(hù)上皮瓣。與LASIK的不同主要在于LASEK是創(chuàng)建了一個(gè)角膜上皮瓣，而LASIK是制作了一個(gè)角膜上皮聯(lián)合部分角膜基質(zhì)瓣（簡稱為角膜瓣）。就PRK而言，LASEK完整的角膜上皮瓣，可以減輕傳統(tǒng)PRK術(shù)后短時(shí)間內(nèi)角膜上皮屏障的缺損而引起的疼痛，加快有效視力的恢復(fù)，減少Haze的機(jī)率；同時(shí)，LASEK自身角膜上皮屏障的存在，對于減少感染的風(fēng)險(xiǎn)也有價(jià)值。相對LASIK而言，首先，LASEK術(shù)中不使用角膜板層刀，避免了LASIK術(shù)中切削角膜瓣的并發(fā)癥；其次，其角膜上皮瓣僅為50 70?μm，而LASIK術(shù)中的角膜瓣通常需要130 160?μm，這就解決了以往由于術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床厚度的限制而無法接受手術(shù)的難題。因而其術(shù)后角膜膨隆、圓錐角膜發(fā)生率低，屈光回退少；另外，由于LASEK術(shù)中角膜神經(jīng)末梢切斷少，對淚液反射性分泌影響小，術(shù)后干眼時(shí)間短。總之，LASEK對于小瞼裂、小角膜、角膜曲率過高或過平者，尤其是薄角膜、特殊職業(yè)的近視患者，是首選的較為安全的手術(shù)方式［7，8］。

3.2 療效評價(jià) 本研究為近視屈光度不超過-14.0?D的高度近視。所有術(shù)眼術(shù)后6個(gè)月，角膜Haze發(fā)生率僅為3.7%（2/54眼）；裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力且穩(wěn)定。即LASEK治療高度近視同樣有較好的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測性。有資料顯示，高度近視中LASEK術(shù)后角膜Haze的發(fā)生率仍較高［9］，嚴(yán)重的Haze有可能導(dǎo)致屈光回退、影響視功能。因而對高度近視仍持較為謹(jǐn)慎態(tài)度。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，預(yù)防和降低Haze的有效措施包括：（1）術(shù)中盡量保存角膜上皮細(xì)胞的活性，保持上皮瓣和前彈力層的光滑完整；（2）術(shù)后合理應(yīng)用激素。筆者認(rèn)為，術(shù)中嚴(yán)格控制酒精的濃度（不超過20%）及角膜上皮浸泡的時(shí)間（不超過30?s），輕柔剝離角膜上皮瓣，避免出現(xiàn)瓣破裂、游離、碎片和術(shù)后角膜上皮局限缺損等，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后激素的應(yīng)用及眼壓的觀察也很重要。除此之外，高性能的準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，如光滑的切削界面及高頻率的快速切削，也是預(yù)防和降低Haze的有效措施之一。

3.3 缺點(diǎn) 首先，由于個(gè)體對乙醇反應(yīng)的差異，術(shù)中要做好一個(gè)完整、有活力的角膜上皮瓣較難，要求術(shù)者具備較好的手術(shù)基礎(chǔ)［10，11］。其次，術(shù)后2 3天眼有異物感、畏光、流淚，最佳視力恢復(fù)期長，用藥周期長，復(fù)查次數(shù)多，少數(shù)病例有皮質(zhì)類固醇性青光眼及角膜Haze等并發(fā)癥。較之LASIK術(shù)后無疼痛、視力恢復(fù)快、術(shù)后不用或少用激素等，尚有許多不足之處，尤其是與當(dāng)今快捷、舒適的人性化服務(wù)理念，其臨床應(yīng)用也受到一定的限制。

綜上所述，LASEK對高度近視的治療也是安全、有效、穩(wěn)定性好、預(yù)測性較高的手術(shù)方式，尤其是對于薄角膜及LASIK手術(shù)制瓣有一定難度的小瞼裂、小角膜、角膜曲率過高或過平者，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了近視治療范圍，是首選的較為安全的手術(shù)方式。同時(shí)需要指出：（1）手術(shù)成功的關(guān)鍵是活性角膜上皮瓣的制作；（2）角膜厚度及近視程度矯正的有效性也在一定的范圍內(nèi)，仍需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；（3）相對LASIK而言，LASEK術(shù)后疼痛、視力恢復(fù)期長、用藥及觀察期長等特點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用也受到某些限制。對于LASEK治療近視的長期穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期角膜變化，還有待于進(jìn)一步觀察。

【參考文獻(xiàn)】 ［1］ Astle W F， Huang P T， Ingram A D， et al. Laserassisted subepithelial keratectomy in children［J］. Cataract Refract Surg， 2004，30：25292535. ［2］ Kornilovsky I M. Clinical results after subepithelial photorefractive keratectomy（LASEK）［J］. Refract Surg， 2001， 17：222223. ［3］ Michela C. LASEK has more than 1 year of successful experience［J］. Ocular Surgery News， 2000， 11:2325. ［4］ 陸文秀.準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：114115. ［5］ Lee J B， Seong G J， Lee J H， et al. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia［J］. Cataract Refract Surg， 2001， 27:565570. ［6］ Scerrati E. Laser in situ keratomileusis vs laser epithelial keratomileusis (LASIK vs LASEK)［J］. Refract Surg， 2001， 17(2 Suppl):S219221. ［7］ Claingbold TV 2nd. Laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia［J］. J Cataract Refract Surg， 2002， 28:1822. ［8］ Rudolf A， Jaroslav R. Laserassisted subepithelial keratectomy for myopia: Twoyear followup［J］. Cataract Refract Surg， 2003， 29:661668. ［9］ Kim J K， Kim S S， Lee H K， et al. Laser in situ keratomileusis versus laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of high myopia［J］. Cataract Refract Surg， 2004， 30:14051411. ［10］ 周行濤，戴錦暉，褚仁遠(yuǎn).準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)的角膜上皮瓣異常［J］.中華眼科雜志，2002，38（2）：6971. ［11］ 張慧卿，李艷，牟國營. 準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)治療中高度循規(guī)性散光［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，（1）：8688.