【摘要】 探討支撐喉鏡下KTP激光治療喉癌的遠期療效。方法 對108例支撐喉鏡下KTP激光手術治療的喉癌患者，將其資料進行回顧性分析，其中聲門型T1a87例，T1b17例，T22例，聲門上型T12例。結果 108例患者中失訪7例，隨訪的101例患者中局部復發3例，轉移4例。結論 激光治療早期喉癌療效滿意，喉功能保全好；局部復發的病例仍可采取挽救性治療。

【關鍵詞】 喉腫瘤 激光 遠期療效 手術適應證

Abstract: Objective To evaluate the longterm curative effect of the KTP laser in the treatment of laryngeal carcinoma. Methods A retrospective analysis of 108 laryngeal carcinoma cases treated with KTP laser surgery under a selfretaining laryngoscope in our hospital from 1997 to 2001 were carried out. 87 cases were the glottic type T1a， 17 T1b， 2 T2 and 2 were supraglottic. Results Among the 101 followedup cases， 3 relapsed and 4 had metastasis. 7 cases failed an followup. Conclusion Laser is reliable in the treatment of earlystage laryngeal carcinoma. After the operations the vocal function is well retained. The recurrent cases can also receive treatment.

Key words: Laryngeal carcinoma; Laser; Effect; Indication自1972年Strong和Jako［1］首次應用激光治療喉癌取得成功以來，激光在治療喉癌方面的優勢已經越來越被耳鼻咽喉科醫生所認識。有文獻報道［2，3］，支撐喉鏡下激光手術治療喉癌的3年生存率（≥85%）與放射治療、傳統的喉手術基本相同。本研究通過對108例喉癌患者資料的回顧性分析，患者均經支撐喉鏡下KTP激光手術治療，探討支撐喉鏡下KTP激光手術治療喉癌的遠期療效，影響療效的相關因素，以及手術適應證等。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者資料均來自中國醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科，1997 2001年間108例采用支撐喉鏡下KTP激光手術治療的喉癌病例，男93例，女15例，56 78歲，平均67歲。按國際抗癌協會(UICC)TNM分期標準（1997），其中聲門型T1a87例、T1b17例、T22例聲門上型T12例，所有病例術前均未發現轉移。病理診斷均為鱗狀細胞癌(彩圖20為聲門型喉癌纖維喉鏡照片)。

1.2 治療方法 手術采用全身麻醉，經口插管。仰臥，墊肩，支撐喉鏡充分暴露腫瘤后，指示光斑指引，顯微鏡下激光沿腫瘤外緣2?mm以上切除腫瘤，激光輸出功率4 6?W。

1.3 腫瘤侵犯部位與手術分型 手術治療時，要在支撐喉鏡下暴露腫瘤至能夠明視腫瘤及其周圍正常組織，滿足安全界基礎上切除腫瘤。

1.3.1 聲門型 本組病例中共有聲門型喉癌106例，其中T1a87例、T1b17例、T22例，手術切除時安全界均大于2?mm。根據切除范圍可以分為三型［4］:Ⅰ型。切除聲帶黏膜和聲韌帶，保留聲帶肌；Ⅱ型。切除聲帶，包括聲帶肌；Ⅲ型。切除聲帶、室帶、杓狀軟骨，可達聲門旁間隙和甲狀軟骨內膜。本組病例采用Ⅰ型術式治療的有T1a15例；Ⅱ型的T1a42例，T1b3例；Ⅲ型的T1a30例，T1b14例，T22例。

對于Ⅲ型具體適用于如下情況：（1）聲門型喉癌T1a期，雖腫瘤范圍小，但支撐喉鏡下因肥厚的室帶妨礙視野，須切除部分室帶方能明視腫瘤；（2）聲門型喉癌T1b期，前聯合受累，術中在切除前聯合處腫瘤時為保證安全界要向前深入，達甲狀軟骨內膜；（3）聲門型喉癌T2期，腫瘤累及室帶，在切除腫瘤時，在切除聲帶、室帶、杓狀軟骨等的同時，向外深入達聲門旁間隙，甚至甲狀軟骨內膜。

1.3.2 聲門上型 對于聲門上型喉癌，激光僅適用于病變范圍局限的患者，術中支撐喉鏡下清楚暴露腫瘤后沿腫瘤外緣5?mm以上切除，必要時可將安全界外緣送病理，因本研究中病例量少，未具體分型。

1.4 住院時間及術后并發癥 所有患者平均術后住院時間為3天(同期傳統喉手術患者平均住院時間為12天)，均未發生嚴重的并發癥。

2 結 果

2.1 隨訪 共有101例隨訪滿5年以上，其中聲門型T1a83例、T1b 14例、T2 2例，聲門上型T1 2例。局部復發者3例（3/101）：聲門型T1a2例，復發率2.4%(2/83)；T1b1例，復發率7.1%(1/14)。轉移者4例（4/101）：其中頸部淋巴結轉移1例（聲門型T2），肺轉移3例（聲門型T1a 1例，T1b 2例）。101例患者中死亡7例，其中因局部復發死亡1例，肺轉移死亡3例，非腫瘤死亡3例，將失訪的患者按50%死亡計算，直接法計算5年生存率則為89.8%（97/108）。

2.2 挽救性治療 挽救性治療包括對轉移和局部復發的治療，具體如下。

2.2.1 頸部淋巴結轉移患者 為聲門型T2N0M0，主體位于一側聲帶和杓區，術中激光切除聲帶、杓狀軟骨、室帶，術后3個月發生同側頸部淋巴結轉移，行一側擇區性頸清掃術，術后至今再無復發或轉移。

2.2.2 局部復發患者 1例為聲門型T1aN0M0，術后16個月發現局部復發，主體位于聲門下，行喉全切除術，術后隨訪至今再無復發或轉移；1例為聲門型T1aN0M0，術后6年時發現局部復發，拒絕繼續治療，于2005年7月死亡；1例為聲門型T1bN0M0，術后1年發現局部復發，主體位于前聯合，累及雙側聲、室帶及環杓關節，經前聯合進入會厭前間隙，行喉全切除術，再次術后8個月發現局部甲狀腺轉移（右側）行右側甲狀腺部分切除術，術后隨訪至今再無復發或轉移。

3 討 論

3.1 支撐喉鏡下KTP激光手術優點 有文獻報道［2，3］，支撐喉鏡下激光手術治療早期喉癌生存率高，從本組病例看還有如下優點，(1) 支撐喉鏡下激光手術身體表面沒有切口，對患者的創傷小；(2) 在喉內僅是局部切除，對喉結構破壞性小，術后發音功能保留佳（彩圖21為激光術后5年患者的纖維喉鏡照片）；(3) 激光在切除腫瘤的同時，汽化封閉血管，減少出血，KTP激光波長為532?nm，比CO2等激光短，選擇性光熱解作用強，傳導的熱能更深，可用來凝固更深和更大的血管，止血效果更好；(4) 患者術后住院時間短，治療費用少；(5) 術后復發患者挽救性治療的選擇范圍廣，根據復發時病變范圍不同可以選擇再次激光手術、放療、傳統喉手術等。

3.2 安全界范圍 本組病例主要是聲門型和聲門上型。對于聲門型病例我們手術時安全界均大于2?mm，隨訪結果中共復發3例，復發率為3.0%(3/101)。聲門型喉癌多分化程度高，發展緩慢，從我們的隨訪結果可以看出對于聲門型喉癌，安全界在2?mm以上即可。對于早期聲門上型病例，本組僅有2例，安全界均在5?mm以上，此安全界是否合適還需隨著病例數的擴大進一步證實。

3.3 累及前聯合病變的分析 針對累及前聯合的病例是否適合激光手術目前存在分歧，一部分學者認為不適合，理由是（1）在支撐喉鏡下有可能因為患者本身條件的制約暴露不理想；（2）前聯合是一個復雜的三角形，上表面為聲帶上緣，下表面在聲門下約5?mm處，距甲狀軟骨的解剖范圍最近處僅有2 3?mm，所以在激光切除腫瘤時很難達到安全緣［5，6］；（3）在甲狀軟骨前聯合腱起始處無軟骨膜，這使得累及前聯合的病變因缺乏屏障而易于侵及甲狀軟骨，故在表面上看起來僅為T1期病變而實際上可能為T4期。另一部分學者則認為可以選擇性地進行激光治療，理由是（1）醫療器械不斷改進，選用合適的支撐喉鏡，絕大部分患者前聯合可完全暴露;（2）前聯合腱是結締組織組成的膠原纖維帶，對于癌組織的深層浸潤起到屏障作用；（3）支撐喉鏡下激光手術可切除至甲狀軟骨內膜及部分甲狀軟骨。我們的觀點是對于T1b的病例要仔細選擇，術前完善纖維喉鏡、喉三維CT等檢查，若見腫瘤剛達到前聯合，未累及甲狀軟骨內膜者，可采用激光手術，否則應選用傳統的喉手術。

3.4 遠期療效 從本組病例的隨訪結果看，５年生存率為90.7%，具體分析，本組病例隨訪率為93.5%，失訪7例，這影響了我們對遠期療效的評估，由此也可以看出對術后患者密切隨訪的重要性。隨訪的101例患者中共死亡7例，其中因肺轉移3例，因局部復發拒絕挽救性治療1例，非腫瘤死亡3例，從此我們可以看出，影響愈后的主要因素是轉移。在術后定期復查過程中，我們不光要注意是否有局部復發和淋巴結轉移，還應注意是否有遠處轉移的臨床表現，及時診治。

通過本組病例我們可以發現，（1）支撐喉鏡下KTP激光治療喉癌療效可靠，有喉結構破壞小，術后并發癥少，發音功能好，住院時間短等優點；（2）術后應定期復查，發現局部復發或轉移時及時進行挽救性治療；（3）激光治療喉癌影響愈后的主要因素是轉移。

【參考文獻】 ［1］ 〖ZK(#]Strong M S. Laser excision of carcinoma of the larynx［J］. Laryngoscope， 1975， 85(8):12861289. ［2］ Jame H B. Laser Cordotomy Versus Radiotherapy: A Objective Cost Analysis［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol， 2001， 110(4)：312318. ［3］ Behrman A， Abramson A L， Myssiorek D. A comparison of radiationinduced and presbylaryngeal dysphonia［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 2001， 125：193200. ［4］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］. 北京：人民衛生出版社，1998：505. ［5］ Sultan A P， Prathamesh S P， Siddalingeshwar I N. Transoral laser surgery for early glottic cancers［J］. Archives Otolaryngol Head Neck Surg， 2003， 129(6):623625. ［6］ Davis R K， Vincent M E. The Anatomy and Complications of “T” Versus Vertical Closure of the Hypopharynx after Laryngecctomy［J］. Laryngoscope， 1982， 92(1):1622.