摘要：社會保障制度是公平與效率的統(tǒng)一體，新型農村合作醫(yī)療制度也應實現一定程度上的公平與效率的統(tǒng)一，但目前的新型農村合作醫(yī)療制度存在有失公平和效率的方面：自愿的“人頭稅”的繳費形式顯失公平，會導致農民參與機會的不公平；保大病的目標定位，易導致參與合作醫(yī)療的機會不公平和過程的不公平；籌資機制、所籌基金的管理及給付（發(fā)放）機制、監(jiān)督管理等方面的規(guī)定容易導致其運行過程的低效率。

關鍵詞：農村合作醫(yī)療；公平；效率 一、社會保障制度中的公平與效率 社會保障制度是國家為使社會成員能夠維持基本物質生活，實現生存權提供援助和保證而設置的若干項目的總和，主要是政府依據法律法規(guī)，參與國民收入的再分配，通過資金的籌集與給付，將暫時不享受社會保障的人們的一部分國民收入，通過社會救助、社會保險、社會福利和社會優(yōu)撫等形式轉移到享受社會保障的國民手中，使其取得國民收入的再分配收入來實現的。 （一）社會保障制度的設計首先要注重公平 社會保障作為實現社會公平的必要手段之一，首先通過“非歧視性原則”使社會任何符合法律規(guī)定條件的成員都納入社會保障范圍，實現了社會成員參與的機會公平；其次，社會保障制度能為社會成員提供基本生活保障并通過其補償功能，可以在一定程度上促進起點公平和過程公平；再次，社會保障實際是一種再分配政策，因而它又可以一定程度地促進結果公平。 （二）社會保障制度的設計也必須注重效率 社會保障制度的效率包括社會保障制度自身的效率和社會效率兩方面。社會保障制度自身的效率，即制度本身的運行效率，是微觀角度的效率。社會效率則是指通過解決社會成員個人的困難，實現保持社會穩(wěn)定，促進經濟發(fā)展，是宏觀角度的效率。 由此看來，公平與效率在社會保障中都扮演了重要角色，在社會保障制度中公平與效率是同等重要的，兩者并非相互排斥，也不應有先后之分，而是一個問題的兩個方面，是無法分割、相輔相成的關系。公平和效率都應服從和服務于社會保障這一目標，因此，社會保障制度應是公平與效率的統(tǒng)一體。 新型農村合作醫(yī)療制度是社會保障制度的一個組成部分，理應公平與效率兼顧。而且新型農村合作醫(yī)療制度重點是幫助農民減輕因患重大疾病而帶來的經濟負擔，其政策目標是減少農民“因病致貧”和“因病返貧”現象。但現行的新型農村合作醫(yī)療制度在制度設計及具體運行上還存在的一些不符合公平與效率原則的內容，可能會降低這一制度的保障效力或者導致政策目標的偏離，影響其健康運行和可持續(xù)發(fā)展。 二、新型農村合作醫(yī)療的公平性 社會保障制度的公平性在醫(yī)療保險制度中體現為衛(wèi)生籌資的公平性，即衛(wèi)生籌資過程中，不同人群(主體)間的經濟負擔應該公平，同等健康需要或健康水平具有平等的衛(wèi)生資源供給或衛(wèi)生服務利用，這是被廣泛接受的對公平的認識。分析衛(wèi)生籌資的公平性一般是從以下兩個方面進行的：平行原則，即具有同等支付能力（經濟情況或收入）的主體應對衛(wèi)生服務提供同等的支付；垂直原則，即根據人們的經濟承受力，實際支付額度應與支付能力成正比，即支付能力強的主體應當多支付。因此，健康保險作為實現再分配的理想媒介，其目的不僅僅是均勻衛(wèi)生保健費用支出，還應該使身體健康的和（或）收入高的人承擔長期患病和（或）低收入者的部分費用，使相同健康需要的人不因支付能力的限制而失去衛(wèi)生服務的供給。 如果將以上原則運用到新型農村合作醫(yī)療制度設計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平性，則會發(fā)現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任；而農民是弱勢一方，其不穩(wěn)定的收入增長難以保障這一制度持續(xù)運行的必要支付，其不穩(wěn)定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。因此，公平原則不是一種要求各籌資主體平均負擔出資額的一種平均主義原則，它體現一種能力對等原則，而能力大小以資源保障的穩(wěn)定性與基礎來衡量。 我國現行新型農村合作醫(yī)療制度在以下方面不符合公平性的要求： （一）自愿的“人頭稅”的繳費形式顯失公平，會導致農民參與機會的不公平 可能是出于管理簡便的考慮，目前新型農村合作醫(yī)療制度采取了人均負擔10元的基本繳費形式，但這實際上是一種“人頭稅”的繳費形式，沒有考慮到農村居民個人和家庭繳費能力的差異，顯然會造成貧困家庭的繳費負擔較重。這一自付率，客觀上構成了一個費用門檻，貧困家庭依然因無力墊付大病的全額醫(yī)療費用。同時，新型農村合作醫(yī)療堅持農民自愿參加的原則，最終導致這部分人口寧愿放棄求醫(yī)，不參加合作醫(yī)療，從而無法享受合作醫(yī)療的好處，形成了農民參與合作醫(yī)療的機會的不公平。而且這一自付率還會導致逆向轉移支付。因為富人相對更有能力交費，也就更有可能享受政府提供的補貼以及相應的醫(yī)療保障。這樣客觀上形成了富人既富又有保障，窮人越窮越沒有保障，加劇了農村醫(yī)療衛(wèi)生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者轉移支付和緩解社會不平等的基本原則。 （二）保大病的目標定位，易導致參與合作醫(yī)療的機會不公平和過程的不公平 一方面，參保是為了預防因患大病而導致的貧困，較為富有的農民可能覺得參保的費用不太高而選擇參保，但多數貧困農民都認為“不可能患大病”及“投保才易患大病”，因此不參加合作醫(yī)療。這就導致了參與機會的不公平，而且會導致農民享受合作醫(yī)療的不平等；另一方面，農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。因此，新型合作醫(yī)療的保障目標定位于大病，事實上是放棄了對大多數人基本醫(yī)療需求的保障責任。參加了合作醫(yī)療的農民患了小病得不到補償，只有患大病才能得到相應的補償，這會鼓勵農民小病不治而等拖成大病一起治的逆向選擇，違背了過程公平的原則。 三、新型農村合作醫(yī)療的效率性 新型農村合作醫(yī)療制度主要是通過幫助農民減輕因患重大疾病而帶來的經濟負擔，減少農村居民“因病致貧”和“因病返貧”現象來促進社會公平，保持社會穩(wěn)定，為企業(yè)生產創(chuàng)造良好的社會環(huán)境，為社會創(chuàng)造新的經濟增長點，從而有利于經濟的發(fā)展。這就是社會保障制度的社會效率在新型農村合作醫(yī)療制度中的具體體現。 新型農村合作醫(yī)療制度自身的運行效率主要體現在基金的籌集、所籌基金的給付（發(fā)放）過程及監(jiān)督管理三個方面。我國現行新型農村合作醫(yī)療制度的運行效率在以下方面有待提高。