摘要：農村合作醫療制度是我國農村社會保障體系的重要組成部分。但是由于種種原因，我國政府在農村合作醫療制度中責任缺失，由此導致一些農村地區的農民因病致貧、因病返貧現象嚴重，嚴重影響了我國的社會主義新農村建設。要實現政府提出的“到2010年全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村社會經濟發展水平的農村合作醫療制度”目標，就必須要增加政府在農村合作醫療制度中的責任承擔。

關鍵詞：農村合作醫療制度；醫療保障；國家責任

一．國家在農村合作醫療制度建設中應負的責任

我國的農村合作醫療制度是在合作化運動基礎上，依靠集體經濟，按照互濟互助原則建立起來的一種集資醫療制度。農村合作醫療制度在歷史上曾發揮過很好的作用，在20世紀70年代合作醫療（制度）與農村的保健站（機構）及數量龐大的“赤腳醫生”隊伍（人員）一起成為解決農村缺醫少藥的三件法寶，被世界銀行和世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的唯一范例”。然而到了90年代，農村的合作醫療制度已陷入到崩潰狀態，農村缺醫少藥的情況加重，農民因病致貧、因病返貧的情況不斷增多。究其原因，與國家在農村合作醫療制度建設中主體缺位有直接關系。

鄭功成認為，社會保障制度的確立在本質上并非是政府承擔已有的承諾，而是在社會經濟發展進程中確保每一個國民均能夠免除生存危機的必需舉措，國家有義務根據國家財力和社會發展水平來推進社會保障制度建設，不能將社會保障視為“包袱”，因為保障民生是國家和政府的當然責任，也是政府賴以生存的基礎。我國的農村合作醫療制度是我國政府在農村提供最基本的衛生保障服務的主要制度安排，是我國農村社會保障體系的重要組成部分，也必然具有社會保障的一般性質，因此，在構建和完善農村合作醫療制度的整個過程中，國家的責任承擔始終是不可或缺和不可替代的。國家在社會保障制度設計中有著什么樣的責任呢？從各國的實踐情況來看，一般體現在制度設計、財政支持和事務管理三個方面。

首先是國家在制度設計中的責任。在這一責任中，國家負組織調查研究、設計具體方案、，制定法律、法規，確立保障范圍的責任。農村的合作醫療是目前農民――這個抗疾病風險能力極低的群體唯一能享受的保障制度，國家負有舉辦和引導的責任，即制度的設計和建設的責任。國家應把這項曾經在我國農村已有近40年發展歷史、曾受農民歡迎的制度，在市場經濟條件下加以完善，制定出相關的法律法規，使其作為一種制度固定下來。

另外是國家的財政支持責任。。農村的公共衛生服務具有明顯的非競爭性和非排他性，是典型的公共產品。從世界范圍行動實踐來看，醫療保障已成為生存權的一部分，各個國家因其國情或國力的不同，無不對國民的醫療保障擔負著或多或少的責任，由公共財政支持醫療保障制度的運作。如果沒有國家財政的強力支持，社會保障制度本身就暗藏著巨大的經濟風險，甚至可能走向崩潰、破產。因此，強調國家在農村合作醫療中的財政支持，既是國家只能使然，同時也是其穩定運行的需要。

最后是國家的公共事務管理責任。社會保障事務是一項涉及面極廣的社會公共事務屬于國家職能的范疇，因此其管理主體只能是國家。在我國的農村合作醫療制度建設中，國家應依法加強對合作醫療資金籌集、管理、報銷和補償環節的科學監管，確保合作醫療制度能夠穩健地運行下去。

二、我國農村合作醫療制度中國家責任主體缺位的原因分析

長期以來，我國的城鄉二元經濟社會體制和國家對農村合作醫療制度的性質認識不清是造成國家責任主體在農村合作醫療制度中缺位的主要原因。

1.我國的城鄉二元經濟社會體制是造成農村合作醫療制度中國家責任主體缺位的主要原因。

從建國初期開始，我國就一直實行城鄉有別的二元經濟社會體制。建國初期，我國經濟發展水平較低，工業基礎薄弱，農業剩余產品是國家工業化的主要原始資本，為了盡快實現國家的工業化，與發達國家一樣，我國也采取“農業反哺工業”的方式，即國家通過工農業產品交換剪刀差方式從農村汲取經濟剩余來推動工業化"。因此，工業化的取向使保護工業部門的勞動力成為了整個公共政策的首選目標和價值。在有限資源分配的情況下，國家選取了城鄉有別的福利提供原則.在城市實行的是公費醫療制度，即由國家向公有單位機構提供公費醫療和勞保醫療福利，并且國家對醫療保健進行籌資、控制和組織，國家擁有所有的醫療機構，直接向所有的醫療保健提供者支付工資.國家把所有的醫療資源都放在了城市，而使農村絕大多數農民基本處于國家的社會福利體系之外.所以，缺乏醫療保健的農民只有采取自發的互助形式來解決農村缺醫少藥的公共問題，而國家在農村的醫療保障中就扮演了提供福利角色的最小化和最后出場人的角色.

到了20世紀80年代，農村與城市的差距進一步拉大。在健康保障制度方面，我國城市與農村執行雙重標準。1998年勞動和社會保障部僅負責城鎮職工的醫療保健籌資和保險計劃。而農民，尤其是貧困地區的農民的健康保障問題由誰來管理與負責未明確國家在發展農村健康保障制度方面作用很小，財政經費占衛生總費用的比例在不斷下降。 2002年國家財政共安排社會保障支出 860億元， 而占人口 70％的農民只享受到政府財政支出的10％.國家在農村醫療保健中并沒有盡到該盡的職能。

2.對農村合作醫療的性質認識不清是國家在農村合作醫療中主體缺位的又一重要原因。

現代社會保障是國家通過法律規定的全體社會成員享有的一項基本權利，其實施的責任主體是政府。我國的農村合作醫療制度是我國政府在農村提供最基本的衛生保障服務的主要制度安排，是我國農村社會保障體系的重要組成部分，也必然具有社會保障的一般性質，是一種典型的公共產品，在市場經濟條件下政府介入其中，并承擔相應的責任是維護社會保障制度實施和運行的相對公平性的基本前提.但長期以來我國政府對農村醫療衛生事業的公共產品性質認識不清，對其進行了過度的市場化改革，而忽略了自己作為主體的責任。

三、促進我國政府在農村合作醫療制度中負責的措施建議

1.我國政府應轉變觀念，縮小城鄉二元結構差異，對農村合作醫療制度給予足夠的重視

要促進國家在農村合作醫療制度中負責，首要的是實現政府觀念的轉變。由于歷史遺留問題和基本國情等原因的制約，我國農村居民和城市居民在基本醫療保障制度上存在著天壤之別。現階段根據我國的財力，雖然將農村的醫療保障和城市的統一不現實，但是這并不構成國家推卸責任的理由，更不能將這種差別固定化、制度化。政府必需要轉變觀念，城市、農村相同對待。沒有觀念的轉變，政府責任心就不可能真正而有效得建立起來。

2.加強財政支持力度，促進農村合作醫療制度的發展

建國初期為了迅速恢復國民經濟，實現國家工業化。國家構筑了二元社會結構，以糧食統購統銷和工農業產品剪刀差的政策，將大量的農業剩余轉移到了城市工業部門，為工業化的啟動和發展提供了原始資本積累。中國的廣大農民為國家工業化建設和社會經濟發展作出了巨大的犧牲和貢獻。因此在工業化已初步實現的今天，國家就應該推進工業補貼農業，加強對農村各項事業財政支持的力度，加強對農村合作醫療制度的財政支持力度來促進政府在農村合作醫療制度建設中負責。

〔1〕喬益潔.中國農村合作醫療制度的歷史變遷 青海社會科學 2004（3）

〔2〕林閩鋼.中國農村合作醫療制度的公共政策分析 江海學刊 2002（3）

〔3〕王碧華.新型農村合作醫療制度實施中的矛盾及其解決 理論導刊 2006（1）

〔4〕王俊華.新型農村合作醫療制度進展現狀、存在問題及對策研究

中國衛生事業管理 2006（2）

〔5〕國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知

〔6〕李華.新型農村合作醫療制度的制約因素與發展對策 求是雜志 2005（10）