【摘要】 本文依據(jù)武漢市兒童醫(yī)院（以下簡稱兒童醫(yī)院）2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)基本信息，對新農(nóng)合運行情況，以及開展湖北省農(nóng)村參加新農(nóng)合兒童先天性心臟病救治情況進(jìn)行的分析。對新農(nóng)合運行中存在的完善新農(nóng)合制度，建立行之有效地補償機制，新農(nóng)合重大疾病救治超定額現(xiàn)象嚴(yán)重等問題進(jìn)行了研究，并提出建議共大家探討。目地在于：提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障水平，更好地為新農(nóng)合的患者服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】兒童醫(yī)院 新農(nóng)合 先天性心臟病救治

新農(nóng)合制度建立以來，提高了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障水平，減輕了參加新農(nóng)合農(nóng)民的醫(yī)療費的負(fù)擔(dān)，在緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題上發(fā)揮了巨大作用，對促進(jìn)農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。基于此，新農(nóng)合制度在全國范圍內(nèi)得以快速推廣，2008年實現(xiàn)了全國農(nóng)村的全面覆蓋。兒童醫(yī)院自2005年起啟動了新農(nóng)合工作，到2010年趨于完善，在承擔(dān)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院的同時又開展了湖北省農(nóng)村參加新農(nóng)合兒童先天性心臟病的救治工作。本文根據(jù)兒童醫(yī)院2010年新農(nóng)合基本信息，對兒童醫(yī)院新農(nóng)合運行情況進(jìn)行了分析。

一、新農(nóng)合運行基本情況

兒童醫(yī)院從2005年開始陸續(xù)與武漢城郊新洲、黃陂等九個區(qū)簽訂了新農(nóng)合轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院的協(xié)議。成立了以院長為組長，分管院長為副組長的新農(nóng)合管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定，管理職能科室為醫(yī)療保險管理辦公室，并設(shè)立了新農(nóng)合專用辦公地點及專職工作人員，配備了先進(jìn)的辦公設(shè)備，實現(xiàn)了統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。2009年9月份兒童醫(yī)院根據(jù)武漢市衛(wèi)生局的要求與新洲、黃陂等九個區(qū)的新農(nóng)合對應(yīng)目錄，實行了HIS系統(tǒng)與各區(qū)農(nóng)合系統(tǒng)的對接，完成了城郊九區(qū)的直補上線工作，即新農(nóng)合患者辦完出院手續(xù)即可拿到補償費用，解決了新農(nóng)合患者報銷時間長，拿到補償款難的問題，受到了廣大新農(nóng)合患者的好評。由于院各級領(lǐng)導(dǎo)及廣大醫(yī)護(hù)人員對新農(nóng)合政策的了解、逐步提高了對新農(nóng)合工作的重視度和認(rèn)知度、加之優(yōu)化了HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)的接口、規(guī)范了網(wǎng)絡(luò)及信息統(tǒng)計的管理，所以極大地促進(jìn)了新農(nóng)合業(yè)務(wù)的發(fā)展。2010年城效九區(qū)新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診到兒童醫(yī)院住院的人數(shù)為3692人，發(fā)生醫(yī)療費1425.70萬元，政策范圍內(nèi)補償率51.90%，實際補償率29.18%，例均費用4405元，例均費用低于武漢市專科醫(yī)院的平均水平，接診的住院參加新農(nóng)合人數(shù)為全市第一。取得了較大的社會效益及經(jīng)濟效益。

二、湖北省農(nóng)村參加新農(nóng)合兒童先天性心臟病救治情況

1、費用執(zhí)行情況

2010年10月份湖北省在所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)開展提高0-14周歲（含14周歲）兒童先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點，優(yōu)先選擇了先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄以及上述四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓等疾病為救助對象，統(tǒng)一定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每例23000元，由新農(nóng)合基金承擔(dān)總費用的70%（16100元），民政救助資金承擔(dān)總費用的20%（4600元），參加新農(nóng)合患兒家庭承擔(dān)總費用的10%(2300元)，按照上述結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)超出費用部分由定點救治醫(yī)院承擔(dān)。兒童醫(yī)院在做好新農(nóng)合轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上被湖北省衛(wèi)生廳授予湖北省農(nóng)村參加新農(nóng)合兒童先天性心臟病定點救治醫(yī)院。截止2010年12月份兒童醫(yī)院已先后收治了紅安、蘄春、咸寧、大悟、天門等地縣以及武漢市城郊九區(qū)的農(nóng)村參加新農(nóng)合兒童先天性心臟病患者30人，治愈出院25人，發(fā)生的醫(yī)療費用708433.30元，平均費用28337.33元，人均超定額費用7363.32元（定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每例23000元），已治愈出院的25例患者總計超定額費用為184083元（其中包括兒童醫(yī)院給每位患者自付部分優(yōu)惠25人×1150=28750元），超定額費用達(dá)到了出院病人的80%。

三、存在的問題

1、新農(nóng)合制度尚需完善

一是起付線較高。主要是一些區(qū)縣對市級轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)起付線大都定在1500-2000元，加重了患者的負(fù)擔(dān)。許多轉(zhuǎn)診到兒童醫(yī)院的新農(nóng)合患兒的家長認(rèn)為住院報銷起付線較高，得到的實惠較少。二是補償比例較低。武漢城效九區(qū)轉(zhuǎn)診到兒童醫(yī)院就診的平均實際補償率為29.18%，參加新農(nóng)合患兒家長認(rèn)為補償比例較低，沒有達(dá)到新農(nóng)合患者的預(yù)期水平。三是報銷手續(xù)復(fù)雜。兒童醫(yī)院雖然從2009年9月份就開始了直補報銷，但患者家長在拿到補償款之前，根據(jù)各區(qū)新農(nóng)合辦規(guī)定：參加新農(nóng)合患者須交戶口復(fù)印件、醫(yī)療證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批表等各種報銷資料給定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院，由各定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院先墊付補償款，然后由定點醫(yī)院拿著這些報銷資料再到各區(qū)收代墊款。由于各地政策不一樣，所要求提供的資料也不一樣，不僅給定點醫(yī)院增加了很多工作量及操作上的難度，也給廣大參加新農(nóng)合患者帶來了困惑及不便。

2、新農(nóng)合重大疾病救治超定額嚴(yán)重

從兒童醫(yī)院二個多月以來救治農(nóng)村參加新農(nóng)合兒童先天性心臟病運行情況看，我們認(rèn)為：湖北省開展的農(nóng)村兒童先天性心臟病的救治，解決了困難家庭重大疾病無錢就醫(yī)的難題，給廣大農(nóng)村患兒帶來了福音，但定額費用嚴(yán)重超支是兒童醫(yī)院目前運行中的主要問題，為我們下一步開展此類工作帶來較大的困難。在湖北省農(nóng)村參加新農(nóng)合兒童先心病救治工作中兒童醫(yī)院收治的先天性心臟病患兒基本上是一歲左右的嬰幼兒，二歲以下就診入院的患兒占到收治總?cè)藬?shù)的67%（最小手術(shù)年齡2個月）。嬰幼兒患者心肺發(fā)育不成熟，手術(shù)復(fù)雜程度高，風(fēng)險高，心臟體外循環(huán)手術(shù)恢復(fù)時間長，住院治療時間也相對較長，因此費用較高，基本上都在三萬元以上。湖北省衛(wèi)生廳下達(dá)的文件所定義的先天性心臟病，不僅包括單純先天性心臟病，還包括房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓等癥。統(tǒng)一定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每例2.3萬元，而我院收治的半數(shù)以上合并肺動脈高壓等癥（已出院的25例患兒中有13例，占52%），有合并癥的患兒費用普遍較高，有的高達(dá)6萬元以上。從費用執(zhí)行情況來看，盡管我院在成本控制上加大了管理的力度，但根據(jù)患者病情需要藥品費、手術(shù)費、治療費、材料費占總費用的比例仍然很高。另外，手術(shù)前合并感染者較多，已出院25例先心病患兒中有8例合并呼吸道或消化道感染，占32%（8/25例）。

四、建議

1、進(jìn)一步完善新農(nóng)合各項管理制度

一是根據(jù)新農(nóng)合籌資水平的不斷提高，及時調(diào)整新農(nóng)合基本用藥目錄和基本診療項目，擴大補償范圍，在保證新農(nóng)合基金正常運轉(zhuǎn)的前提下盡可能將常用的藥品和診療項目納入報銷范圍，最好能和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的目錄接軌，從而減少參加新合農(nóng)民的自費項目，也便定點醫(yī)院操作。二是由于武漢市城郊九區(qū)的新農(nóng)合補償范圍、目錄、上報的資料、報表的格式、起付線等均未能統(tǒng)一，所以給參加新農(nóng)合農(nóng)民了解政策及時拿到補償款帶來了困難。為此希望能盡早統(tǒng)一政策，加大對新農(nóng)合政策的宣傳力度，及時合理地調(diào)整補償方案，建立一個良好的轉(zhuǎn)診制度及合理的補償機制，定點醫(yī)院操作方便，科學(xué)合理的新農(nóng)合管理制度，為新農(nóng)合患者提供更好地服務(wù)

2、進(jìn)一步完善重大疾病定額管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的兒童先天性心臟病（兒童房間隔缺損、兒童室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄）臨床路徑及前段兒童醫(yī)院救助方案運行中存在的實際問題，在先天性心臟病救治定額管理方面可作如下探索：①救治人群0—14歲這一年齡段的劃分有待商討，在年齡劃分上如參照衛(wèi)生部兒童室間隔缺損臨床路徑年齡劃分，以1歲以下、1－3歲、3歲以上劃分三個年齡段可能更科學(xué)、更合理；②有肺動脈高壓等合并癥的先心病也包含在2.3萬元定額內(nèi)難以操作，建議重新審定定額并制定新的標(biāo)準(zhǔn)，肺動脈高壓等合并癥不應(yīng)包括在救治范圍內(nèi)。提出可行的解決辦法為：是否可以將3歲以內(nèi)農(nóng)村參加新農(nóng)合先心病患兒定額費用適當(dāng)放寬（如1歲以內(nèi)定額4萬元、1-3歲定額3萬元、）；有肺動脈高壓等合并癥的農(nóng)村參加新農(nóng)合先心病患兒不包括在定額救治范圍內(nèi)，可以將這部分患兒統(tǒng)一納入農(nóng)村參加新農(nóng)合患兒結(jié)算范疇或者采取更合理可行的救助方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]湖北省衛(wèi)生廳、湖北省民政廳鄂衛(wèi)發(fā)[2010]50號關(guān)于印發(fā)《湖北省開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（試行）》的通知.