作者：梁忠誠，梁雄斌，鐘源波

【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術在早期肺癌及肺良性病變治療中的應用價值。方法 回顧分析1997年4月至2007年4月我科行電視胸腔鏡輔助小切口肺切除術32例的臨床資料。其中原發性周圍性支氣管肺癌26例，支氣管擴張4例，肺膿腫2例。結果 30例在電視胸腔鏡下完成手術，手術時間90~210 min，平均120 min。術中出血80~400 ml，平均180 ml，均未輸血，中轉開胸2例，全組患者無一例死亡，并發癥少，全部痊愈出院。結論 電視胸腔鏡行肺切除手術，具有創傷小、恢復快和安全可靠的優點，但要注意掌握手術指征。

【關鍵詞】 肺疾病；肺腫瘤；肺切除術；電視胸腔鏡檢查

電視輔助胸腔鏡手術（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有創傷小、恢復快的優點。電視胸腔鏡輔助小切口手術結合了單純和常規開胸手術的優點，應用已越來越普遍，適應證正逐步擴展。我科1997年4月至2007年4月共進行胸腔鏡手術387例，其中對32例施行小切口輔助下肺葉切除術，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男24例，女8例，年齡43～81歲，平均62歲。原發性肺癌26例，其中鱗狀細胞癌21例、腺癌5例，支氣管擴張4例，肺膿腫2例。術前均行胸部CT檢查。所有患者按胸腔鏡和開胸手術準備，先行電視胸腔鏡探查，未明確診斷者胸腔鏡活檢，行冰凍病理檢查。

1.2 手術方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，健側臥位，腋下墊高使肋間隙增寬，于腋中線第7或第8肋間置戳卡放入胸腔鏡，于第4～5肋間隙腋前線至腋后線行8～10 cm小切口，用內鏡器械和常規器械相結合進行手術操作，葉裂處用電灼，血管鉗夾切斷后褥式縫合或用GIA處理，肺血管的結扎或縫扎于胸外打結，用推結器推入胸內，支氣管用閉合器或GIA處理；經戳卡放置胸引管。術式：左肺上葉切除10例，左肺下葉切除6例，右肺上葉切除8例，右肺下葉切除7例，右肺中葉切除1例。

2 結果

本組手術順利完成30例，中轉開胸2例。手術時間90～210 min，平均120 min。術中出血80~400 ml，平均180 ml，胸腔引流量100～400 ml。平均210 ml，胸腔引流管拔除時間2～6天，平均3天，平均住院10天左右。術后2例出現心律失常，1例年齡偏大，咳痰無力出現肺不張，經纖支鏡吸痰后痊愈。術后病理分期：T1N0M016例，T1N1M0 10例。4例肺良性病變，隨訪無明顯遠期并發癥，26例肺癌因復發或轉移死亡4例，腫瘤復發帶瘤生存2例，無瘤生存20例。

3 討論

常規開胸手術對胸背部肌肉損傷大，常需切斷肋骨，破壞呼吸原動力，損害肺功能，術后患者疼痛重、恢復慢；VATS輔助小切口手術，避免了傳統手術的肌肉和神經損傷，創傷小，不需切斷肋骨，利用VATS照明效果好、視野寬，并有一定放大作用的特點，可在直視下常規器械完成肺門及縱隔的操作，解剖更清晰，顯露更清楚，手術時間縮短，術后患者恢復快，并發癥少，手術安全性高，近年開展日趨廣泛［1］。應用VATS對肺癌患者行肺葉切除，一直存在爭議，焦點是VATS的根治性問題。對于肺葉切除應有嚴謹的科學態度，遵循癌腫切除原則，盡可能清掃周圍的淋巴結，這對于病情判斷、指導術后的綜合治療及提高治愈率是至關重要的。我們認為：（1）周圍型良性腫瘤，直徑<3 cm；（2）性質不明的周圍型肺腫瘤，行肺活檢；（3）早期的周圍型肺癌（T1N0M0）患者因心肺功能差、年齡大不能耐受開胸手術者；（4）周圍型肺轉移癌為進一步明確診斷或姑息治療可作肺楔形切除。而有下列情況時可作肺葉或全肺切除：（1）I～Ⅲa（T2N1M0）肺癌，直徑<5 cm［2］，無胸壁及縱隔浸潤；（2）直徑<4 cm的周邊轉移性孤立病灶；（3）肺門及縱膈淋巴結腫大并非手術禁忌，但術前須行縱隔鏡檢查；（4）其他良性疾病如支氣管擴張、肺囊腫等累及一葉或全肺。VATS肺切除的關鍵在于肺血管、支氣管的處理。Shiraishi等［3］提出VATS下可用直線切割縫合器一起處理肺血管和支氣管。臨床應用38例，術后無明顯并發癥。但多數外科醫師還是主張解剖出血管和支氣管結構逐個結扎。我們體會：（1）對于直徑在2 mm左右的小血管，可用鈦夾夾閉離斷，近端至少不同平面夾閉兩道；（2）對直徑稍粗的血管，則在胸腔外打結，利用推結器推人胸腔內結扎，安全、省時、費用低廉；（3）肺門大血管使用自動縫合切開器Endo-GIA比較安全可靠。需要注意的是，游離血管要充分，使血管后壁與其他組織分離，尤其是使用Endo-GIA者，要使血管游離2～3 cm。處理支氣管殘端前，清理支氣管旁的纖維和淋巴組織，清除其他粘連，用直線切割縫合器或支氣管殘端閉合器切斷支氣管。盡管目前對VATS肺癌切除尚有爭論，即能否進行淋巴結清掃達到根治的效果［4］，但對于I期（T1N0M0）非小細胞肺癌，有資料顯示在淋巴結清掃的徹底程度上能夠達到與開胸手術相當的效果［5］，新近的研究結果也顯示，它能夠達到與開胸手術同等的遠期效果［6］。我們在術中應用長柄電刀行肺血管和淋巴結清掃，使手術的難度有所下降。電刀切開胸膜，游離淋巴結，用內鏡鉗提起縱隔脂肪、淋巴結用電刀游離或用手結扎，操作要輕柔、細心。近期我們對4例Ⅱ a～Ⅱ b期肺癌病變進行了肺葉切除術，手術操作及縱隔淋巴結清掃均能順利完成。肺葉切除后，鉗夾住支氣管殘端，將其放入標本袋內，拉緊袋口，從胸腔內取出；若無標本袋，可將肺組織放人手套內，夾閉后拉出，防止切口腫瘤種植。術前結合CT、MRI片，對腫瘤的判斷非常重要，如果術前即認為胸腔鏡下切除有困難或預計不能切除干凈的，應該不予考慮胸腔鏡下手術，首選開胸常規手術。而術中有下列情況需要立即中轉開胸手術：（1）彌漫性致密胸內粘連者；（2）腫瘤大且位于肺門難以解剖者；（3）腫瘤跨葉，淋巴結腫大需要廣泛清除者；（4）肺葉間裂分裂差難以分離者；（5）鏡下難以控制的出血。VATS的迅速發展正說明了它的優勢所在，結合臨床體會及文獻報道［7-9］，尚有以下不足：（1）完全鏡下操作相對困難；（2）胸腔鏡用Endo-GIA費用昂貴；（3）病變直徑小、質地軟且未侵及臟層胸膜時，定位非常困難；（4）病變探查相對容易發生遺漏，特別是縱隔面和膈面；（5）胸腔鏡用Endo-GIA無法切割較厚的肺組織，切除的肺組織小，切緣容易病變殘留；（6）Endo-GIA的切割方向是直線，兩條切緣在交角處如果未能重疊，交角處容易發生漏氣。