摘要：農(nóng)村社會保障體系建設(shè)從六個(gè)方面入手：加大農(nóng)村社保投入，先保障社會救助金和醫(yī)療保險(xiǎn)，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，推進(jìn)農(nóng)村大病保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工社保城鄉(xiāng)一體化，理順社保管理體制。使農(nóng)村社保發(fā)揮“民生安全網(wǎng)”、“社會穩(wěn)定器”的作用。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村社會保障農(nóng)村新型合作醫(yī)療

農(nóng)村社會保障是具有重大戰(zhàn)略意義的民生工程，在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮著“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”的作用。在應(yīng)對金融危機(jī)的特殊背景下，推進(jìn)農(nóng)村社會保障體系建設(shè)對刺激農(nóng)民消費(fèi)、擴(kuò)大內(nèi)需十分重要。當(dāng)前，要按照分類指導(dǎo)的原則和財(cái)力與事權(quán)相匹配原則，依輕重緩急確定優(yōu)先領(lǐng)域，確保農(nóng)村社會保障的可持續(xù)發(fā)展。要加強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)，做好不同制度之間的銜接與融合，率先實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工社保制度的城鄉(xiāng)一體化。

我國農(nóng)村社會保障體系建設(shè)在取得巨大進(jìn)步的同時(shí)仍然面臨著一些亟待破解的難題。當(dāng)前完善農(nóng)村社會保障體系、推進(jìn)農(nóng)村社會保障體系建設(shè)需要從以下六個(gè)方面入手：

一要按照財(cái)力與事權(quán)相匹配原則，調(diào)整政府支出方向和支出結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步加大社保投入，同時(shí)要增強(qiáng)農(nóng)民的參保積極性。建設(shè)農(nóng)村社會保障體系最關(guān)鍵的是資金問題。很多農(nóng)村地區(qū)，尤其是財(cái)政緊張的經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，由于缺乏資金保證，農(nóng)村社會保障難以貫徹落實(shí)。改變這種現(xiàn)象，首先政府要調(diào)整支出方向和支出結(jié)構(gòu)。當(dāng)前，要充分認(rèn)識到農(nóng)村社會保障體系的構(gòu)建在應(yīng)對金融危機(jī)、擴(kuò)大內(nèi)需、刺激農(nóng)村消費(fèi)中的重要作用，調(diào)整政府支出結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步擴(kuò)大政府在農(nóng)村社會保障方面的支出比例。同時(shí)，相比城鎮(zhèn)社會保障支出，農(nóng)村地區(qū)社會保障的支出仍然不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，占全國總?cè)丝诘?5％左右的農(nóng)民的社會保障費(fèi)支出僅占全國社會保障費(fèi)總支出的1 3％，而占總?cè)丝诘?5％的城鎮(zhèn)居民卻只占全國社會保障支出的87％。這就要求中央政府、地方政府調(diào)整支出方向，改變偏向城市、對農(nóng)村投入水平偏低的狀況，加大對農(nóng)村地區(qū)的資金扶持力度。其次，在保障資金來源以政府為主的條件下，要根據(jù)農(nóng)民的收入水平和承受能力適當(dāng)調(diào)整農(nóng)民承擔(dān)比例。當(dāng)前，伴隨著農(nóng)民收入的增長，農(nóng)民所承擔(dān)的比例應(yīng)該相應(yīng)有所提高。要增強(qiáng)農(nóng)民的參保意識，調(diào)動其參保積極性。

二要在資源有限的情況下，依輕重緩急優(yōu)先保障社會救助和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。從世界其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看，社會保障體系的建設(shè)和完善是一個(gè)長期過程，并非一蹴而就，具有明顯的層次性和階段性。農(nóng)村社會保障體系主要包括社會救助、醫(yī)療保險(xiǎn)、災(zāi)害保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等方面的內(nèi)容，分別實(shí)現(xiàn)不同的保障功能。在當(dāng)前，我國農(nóng)村社會保障“安全網(wǎng)”首先是針對貧困所建立的社會保障，消滅絕對貧困現(xiàn)象是建立我國農(nóng)村社會保障體系的核心。因而，在資源有限的情況下，必須分輕重緩急。其中，包括低保、五保在內(nèi)的社會救助是保障農(nóng)民以及特殊人群基本生存權(quán)利的最重要的一道防線，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先予以考慮。同時(shí)，當(dāng)前農(nóng)民因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象相對突出。“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”，“得了闌尾炎，白種一年田”，“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”。針對這種現(xiàn)象則要給予醫(yī)療保障足夠的優(yōu)先地位，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平。 三要健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，控制醫(yī)療成本，提高農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的保障水平。當(dāng)前，農(nóng)民就醫(yī)的費(fèi)用和成本較高。有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲是保證農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵。農(nóng)村基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是保障成本控制的方面。要健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，改善基層衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，合理引導(dǎo)農(nóng)民就醫(yī)選擇，減輕不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；探索有效的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，有效控制由于信息不對稱所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和過度供給問題；引進(jìn)競爭機(jī)制，建立定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)入和退出機(jī)制，消除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、管理體系建設(shè)，采取綜合措施有效約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，規(guī)范新農(nóng)合藥品目錄、制定診療規(guī)范，限制就診價(jià)格、加強(qiáng)處方監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥、合理診療；推行信息化建設(shè)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、動態(tài)跟蹤和預(yù)警控制，提高管理能力和內(nèi)部運(yùn)行效率，有效降低籌資、運(yùn)營和管理成本。

四要提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)互濟(jì)功能，推進(jìn)農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)，降低農(nóng)民因大病致貧風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在農(nóng)民最怕的就是大病，大病對農(nóng)民的醫(yī)療壓力最大。《2008年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2007年中國住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用為4，973.8元，而農(nóng)民人均純收入僅為4，140.4元。大病的風(fēng)險(xiǎn)最大，據(jù)專家研究，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用如到個(gè)人年收入的70％，就可能因病致貧。推進(jìn)大病統(tǒng)籌體現(xiàn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的互助共濟(jì)特性，增強(qiáng)了農(nóng)村居民應(yīng)對巨大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，有效化解因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。推進(jìn)大病統(tǒng)籌，提高保障水平，大病的省級統(tǒng)籌最關(guān)鍵。提高統(tǒng)籌層次，可以分散風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)互濟(jì)功能，提高保障水平；有利于加大基金調(diào)劑，減少區(qū)域差異，促進(jìn)社會公平；可以減少管理環(huán)節(jié)，降低管理風(fēng)險(xiǎn)。在推行省級統(tǒng)籌的過程中，要注意調(diào)動市縣的積極性，建立有效的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。

五要按照分類指導(dǎo)的原則對不同的農(nóng)民工群體區(qū)別對待，讓完全市民化了的農(nóng)民工進(jìn)入城鎮(zhèn)居民社保體系，率先實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工社保的城鄉(xiāng)一體化。農(nóng)民工是我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化過程中的一個(gè)特殊群體，他們長期被排斥在城市經(jīng)濟(jì)的體制之外，城市“取而不予”，企業(yè)“用而不養(yǎng)”。為此，我們需要高度重視與這一群體相關(guān)的社會保障制度建設(shè)。當(dāng)前農(nóng)民工群體內(nèi)部已經(jīng)發(fā)生了分化，建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社保制度，必須堅(jiān)持分類指導(dǎo)。第一，對完全市民化或城市歸屬意愿強(qiáng)烈或有正規(guī)和穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，可直接納入城市社保體系。比如那些已經(jīng)成為城鎮(zhèn)私營業(yè)主的農(nóng)民工，他們早已熟悉城市生活，融入城鎮(zhèn)已經(jīng)相當(dāng)容易，市民化可能只是形式上的問題，成本較小；新生代農(nóng)民工淡化了對鄉(xiāng)土的認(rèn)同，并嘗試去認(rèn)同城市社會，并且他們大多沒有務(wù)農(nóng)經(jīng)歷，也不再適應(yīng)農(nóng)村生活，具有十分強(qiáng)烈的城市歸屬感。第二，對回流性強(qiáng)的農(nóng)民工，要保障其在城市的基本生存，在以較低標(biāo)準(zhǔn)和流動賬戶來實(shí)現(xiàn)回鄉(xiāng)后的保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換。例如，對老一代農(nóng)民工，其進(jìn)城務(wù)工主要的目的還是為了增加家庭收入，而且他們的觀念仍然是典型的傳統(tǒng)農(nóng)民思維方式：鄉(xiāng)土觀念十分濃厚，土地是最根本的保障，因而回流性很強(qiáng)。第三，對一般流動性較大的農(nóng)民工，可設(shè)計(jì)“便攜式”個(gè)人賬戶，降低參保門檻，建立社會統(tǒng)籌部分隨個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移的制度，提高參保積極性。

六要理順農(nóng)村社會保障的管理體制，加強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)與配合，探索不同制度之間的銜接與融合。當(dāng)前，農(nóng)村社會保障的各個(gè)方面分屬多個(gè)政府部門管理，存在職能的交叉，形成了“多龍治水”的格局。比如，低保、五保等社會救助工作歸屬民政部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療歸屬衛(wèi)生部門管理，社會養(yǎng)老保險(xiǎn)則又歸屬人力資源和社會保障部管理，此外，農(nóng)業(yè)、扶貧部門也分管不同保障制度。同時(shí)，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)在不同的制度框架下運(yùn)行。因而，這種多頭管理、多種制度框架的格局，不利于保障資金統(tǒng)一管理和使用，而且還會形成重復(fù)參保與低效率的現(xiàn)象。在分治格局下，在外務(wù)工農(nóng)民工、在外的農(nóng)村學(xué)生不僅要參加當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而且還有可能參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就造成了重復(fù)，甚至還會形成部門間爭奪參保對象的現(xiàn)象。在醫(yī)療保障方面，涉及到人保部的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生部的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及民政部的醫(yī)療救助。當(dāng)前大部分農(nóng)民工被納入到農(nóng)民新型合作醫(yī)療的制度框架下，按照“原籍參合、原籍報(bào)銷”的辦法，農(nóng)民工有可能成新農(nóng)合普惠的盲區(qū)。如何實(shí)現(xiàn)部門問的協(xié)調(diào)、制度間的銜接顯得十分重要。這里，要加強(qiáng)部門之間在財(cái)源、信息和管理方面的協(xié)調(diào)與配合，探索制度問的銜接與融合。