【摘要】 目的 探討影響病案統(tǒng)計資料的準(zhǔn)確性因素及管理方法。有利于服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險、咨詢、法律等。國際疾病分類是以編碼的形式對醫(yī)院所收治病人的疾病按編碼分類的原則給予分類。因此，疾病編碼的正確與否直接影響醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療資源的利用，影響著醫(yī)療統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性，也影響醫(yī)教研的檢索利用。筆者從事病案工作多年，對常見的影響病案統(tǒng)計資料準(zhǔn)確性的因素有了一定的體會。病案是病人在醫(yī)院診斷、治療全過程的原始記錄，它包含有首頁病程記錄、檢查與檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、護(hù)理記錄等。它服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險、咨詢、法律等各個領(lǐng)域。 【關(guān)鍵詞】病案統(tǒng)計資料準(zhǔn)確性 管理 對策 【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical record the accuracy of statistical data and management method. For services in clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other. The international classification of diseases is encoded in the form of our hospital from the patient’s disease coding according to the classification principle of classification. Therefore， the disease coding is correct or not directly affect the quality of medical evaluation and utilization of medical resources， affects the accuracy of medical statistics， also affect the retrieval and utilization of medical teaching and research. The author is engaged in the work for many years， the common affect the accuracy of statistics on cases factors have certain experience. Medical records of patients in the hospital diagnosis， treatment of the entire process of the original recording， which includes home course records， check and test results， medication， operation， nursing records. It serves the clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other fields. 【Key words】 veracity of medical record statistic data management countermeasure 國際病案疾病分類管理；是以編碼的形式對醫(yī)院所收治病人的疾病按編碼分類的原則給予分類。因此，疾病編碼的正確與否直接影響醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療資源的利用，影響著醫(yī)療統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性，也影響醫(yī)教研的檢索利用。筆者從事病案工作多年，對常見的影響病案統(tǒng)計資料準(zhǔn)確性的因素體會如下。 1 病案編碼 1.1掌握好疾病的病案編碼，編碼人員必須認(rèn)真閱讀病歷。編碼人員不認(rèn)真閱讀病歷，只憑首頁診斷名稱編碼，往往造成編碼不準(zhǔn)確，如闌尾炎是急性、慢性、化膿性、是否穿孔伴腹膜炎等。疝氣是直疝、斜疝、股疝，臍疝，是否嵌頓，能否還納，是否伴有梗阻，編碼都不相同。 1.2對病歷內(nèi)容分析后才能進(jìn)行正確編碼，如：腸梗阻疾病診斷，不閱讀病歷編碼為K56.7，但實際上病人是手術(shù)后造成的腸梗阻應(yīng)編碼到K91.3。尿道狹窄N35.9，閱讀病歷后知道是前列腺摘除術(shù)后并發(fā)尿道狹窄，正確編碼為N99.1。 1.3提高專業(yè)技術(shù)水平是關(guān)鍵 編碼人員的文化層次，醫(yī)學(xué)知識，工作經(jīng)驗也是影響編碼準(zhǔn)確性的重要原因。如肝破裂與肝損傷不同，肝損傷是肝臟本身受到的損害，編碼為K76.9，而肝破裂是外傷引起的，編碼S36.1。又如診斷慢性腎炎、痛風(fēng)，編碼給N03.9(慢性腎炎)和M10.9(痛風(fēng))是不對的。經(jīng)分析實際上是痛風(fēng)引起的腎病，應(yīng)編為M10.3(痛風(fēng)性腎病)。 2 醫(yī)師對疾病的診斷 2.1解剖部位描述不清 如舌惡性腫瘤，此診斷要寫明是舌根、舌緣、舌腭弓。肺惡性腫瘤，要寫明肺上葉、中葉、下葉等具體部位。類似這種部位描述不清情況數(shù)不勝數(shù)。 2.2疾病診斷名稱不規(guī)范如結(jié)腸癌術(shù)后，此診斷可包括手術(shù)后來院化療，手術(shù)后殘存癥狀，術(shù)后傷口愈合不良。又如疾病診斷用英文縮寫或簡稱，HIE（新生兒缺血缺氧性腦病），功血（功能性子宮出血）等。 2.3臨床表現(xiàn)描述不完整，肝硬化食道靜脈曲張出血、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍伴出血等均診斷為上消化道出血。對于外傷損害的診斷，如肝破裂、多發(fā)性骨折、藥物中毒等，未仔細(xì)描述是開放性損傷還是閉合性損傷？部位損傷程度及中毒原因是藥物還是其他食物？ 3主要診斷選擇 3.1主要診斷的選擇正確與否決定著疾病分類系列相關(guān)統(tǒng)計報表的質(zhì)量。選擇疾病性質(zhì)或部位特異性不強(qiáng)的診斷如：“急性腦血管意外，高血壓Ⅲ期，腦出血”，未選擇“腦出血”作主要診斷。 3.2不把入院突出治療的疾病排在主要診斷如“慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺原性心臟病，心功能衰竭 Ⅲ級”，未選擇“肺原性心臟病”作為主要診斷。 3.3選擇疾病的某些癥狀作主要診斷如“急性尿潴留，前列腺肥大”，未選擇“前列腺肥大”作為主要診斷。 4 確定正確主導(dǎo)詞 疾病分類編碼的操作首先要確定主導(dǎo)詞，相當(dāng)于在圖書館中檢索圖書時所用的“主題詞”。只要找到正確的主導(dǎo)詞才能找到附加各種修飾詞的疾病或情況的編碼。如：急性淋巴細(xì)胞性白血病，主導(dǎo)詞為白血病，首先在第三卷第一部分中找出白血病，再找到淋巴細(xì)胞性，急性二個附加修飾詞，最后找到急性淋巴細(xì)胞性白血病的編碼為：C91.0M9821/3。有些診斷找不到主導(dǎo)詞時，可采用變通的方法加以解決。如：先天性無子宮，若查“先天性”或查“子宮”，均沒有，若查“缺失”見主導(dǎo)詞下的條目：“子宮”，“先天性”，即可查到編碼為Q51.0。垂體卒中，可查“出血”，見“垂體”，編碼為E23.6。鼻贅，可查“息肉”見“鼻腔”，編碼J33.0。 5 醫(yī)院病案統(tǒng)計管理對策 5.1隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價值越來高，應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。患者享有知情權(quán)，可以查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；患者選擇多家醫(yī)院就診，需要在不同醫(yī)院間傳遞病案資料；醫(yī)院集團(tuán)化，需要各合作醫(yī)院間共享病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險的出現(xiàn)，使保險公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績效考核等對病案資料的管理和使用提出了新的需求；醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料的領(lǐng)域?qū)Σ“腹芾砉ぷ饔辛烁叩囊蟆Ｗ?002年4月1日開始施行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，規(guī)定醫(yī)療舉證責(zé)任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)。面對諸多不斷出現(xiàn)的新需求，傳統(tǒng)的手工病案管理方式已經(jīng)很難適應(yīng)。因此，如何安全、有效地管理這些日益龐大的病案資料并能滿足快速查詢的需求，建立一套完整的、自動化的、擴(kuò)展性強(qiáng)的病案數(shù)字化管理系統(tǒng)已勢在必行。必須把計算機(jī)技術(shù)融入醫(yī)院病案管理和統(tǒng)計管理中，以規(guī)范病案首頁、ICD-10疾病代碼和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計碼，準(zhǔn)確記錄、管理、統(tǒng)計、監(jiān)控院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效益等各項管理指標(biāo)。