我國(guó)藥品流通領(lǐng)域的全景分析和建議
劉震
摘 要 藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)系極為密切。藥品流通領(lǐng)域的效率高低對(duì)藥品價(jià)格又有著強(qiáng)烈影響。我國(guó)目前的藥品流通領(lǐng)域中尚存許多缺陷,這些缺陷將對(duì)我國(guó)目前尚處于培育期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生不利影響,增添了人們享受醫(yī)保的負(fù)面壓力。本文針對(duì)我國(guó)藥品流通領(lǐng)域的現(xiàn)狀作出分析,并結(jié)合國(guó)外藥品流通領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn),提出一些相關(guān)建議。
關(guān)鍵詞 藥品流通領(lǐng)域 ; 環(huán)節(jié)鏈 ;設(shè)租 ; 尋租 ; 交易成本 ; 藥品流通模式
長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)的藥價(jià)虛高困擾著廣大患者。藥品從生產(chǎn)廠家直至零售終端(醫(yī)院或藥店),歷經(jīng)多層環(huán)節(jié),每經(jīng)歷一個(gè)環(huán)節(jié),藥價(jià)就被不合理地提高一次,相關(guān)報(bào)道早已屢見(jiàn)不鮮。
為了抑制流通領(lǐng)域的藥價(jià)虛高,我國(guó)在2000年7月7日,針對(duì)藥品流通體制改革出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2000]232號(hào))。理論上,藥品招標(biāo)是一種減低交易成本的“陽(yáng)光工程”,廣大患者會(huì)直接受益。然而在實(shí)際操作中,弊端層出不窮,甚至有人認(rèn)為,實(shí)行藥品招標(biāo)前會(huì)導(dǎo)致個(gè)體腐敗,招標(biāo)后則演變成一種集體腐敗,
上述反常現(xiàn)象均產(chǎn)生于藥品流通領(lǐng)域,因此,有必要結(jié)合藥品在流通過(guò)程中的特殊性來(lái)透視整個(gè)流通環(huán)節(jié)里的每一個(gè)環(huán)節(jié),并借鑒國(guó)外的相關(guān)成熟經(jīng)驗(yàn),用以彌補(bǔ)我國(guó)藥品流通領(lǐng)域中長(zhǎng)期存在的缺陷。
一、藥品流通過(guò)程中的特殊性
藥品作為特殊商品,在流通過(guò)程中至少會(huì)表現(xiàn)出以下四個(gè)特殊性
(一)不完全替代性
藥品不同于其他普通商品,同類藥品的在使用時(shí)無(wú)法完全替代。換言之,藥品在使用方面具有非常明顯的專用性。
(二)效用的兩重性
使用不當(dāng)或失之監(jiān)管,就會(huì)危害人民群眾的身體健康甚至威脅生命,增加社會(huì)的不穩(wěn)定因素。
(三)消費(fèi)的信息不對(duì)稱性
患者雖然是購(gòu)買主體,但藥品購(gòu)買的選擇權(quán)卻被擁有專業(yè)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)務(wù)人員掌握,患者不可能因?yàn)樗巸r(jià)高或藥量大而拒絕購(gòu)買,因而相對(duì)被動(dòng)。
(四)需求的價(jià)格弱彈性
藥品價(jià)格的上漲對(duì)其市場(chǎng)需求量變動(dòng)的影響甚微,藥品價(jià)格即使虛高數(shù)倍,消費(fèi)需求也不會(huì)因此同比例減少。
藥品的上述特殊性質(zhì),迫切要求它在流通過(guò)程中,必須將其安全性、有效性、專用性放在首位,而不是其贏利性和商品性。
二、藥品流通環(huán)節(jié)鏈中的利益分配
為了能夠更加詳細(xì)地透視藥品在流通過(guò)程中的價(jià)格上漲,在論述藥品零售終端這一環(huán)節(jié)時(shí),筆者將重點(diǎn)闡述醫(yī)療機(jī)構(gòu),使整個(gè)流通環(huán)節(jié)鏈更具有一般性和代表性。
通常情況下,藥品從出廠直至進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu),大致歷經(jīng)這樣一條環(huán)節(jié)鏈:藥品生產(chǎn)廠家 藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)―― 藥品批發(fā)公司—— 藥品代理商—— 醫(yī)院相關(guān)人員患者。在整個(gè)環(huán)節(jié)鏈中,患者之前的任何一個(gè)環(huán)節(jié),都在制定自己的“潛規(guī)則”設(shè)租,層層設(shè)租必然導(dǎo)致層層尋租,藥廠會(huì)將所有的額外費(fèi)用全部計(jì)入成本,最終都將轉(zhuǎn)嫁給患者。
(一)藥品生產(chǎn)廠家及其“銷售部”――代理商
此處有兩點(diǎn)需要補(bǔ)充說(shuō)明
首先,生產(chǎn)廠家原本屬于生產(chǎn)領(lǐng)域的范疇,為何將其納入流通領(lǐng)域中論述?
廠家雖屬生產(chǎn)機(jī)構(gòu),但它能通過(guò)一些做法使自己獲得額外的隱形收入(或者說(shuō)不合理地降低了生產(chǎn)成本),這就相當(dāng)于使藥品在生產(chǎn)過(guò)程中暗含了一次潛在的流通過(guò)程,產(chǎn)生了第一次漲價(jià)。因此,從藥價(jià)的不合理增加這一層面,筆者將生產(chǎn)廠家視為“第一個(gè)流通環(huán)節(jié)”來(lái)論述。
其次,為何把廠家和代理商放在一起論述?
廠家和代理商之間由于利益紐帶的緣故,相互配合從來(lái)都是異常緊密,它們的操作過(guò)程也有非常多的相同之處,以致這兩個(gè)部門中的工作人員很多時(shí)候都是共同開(kāi)展業(yè)務(wù)。因此在本文中,筆者暫且不把代理商做為遠(yuǎn)離廠家的獨(dú)立個(gè)體,而是將其視為隸屬于廠家的一個(gè)銷售部門。
1、自主定價(jià)的“軟約束”
截至2004年底,國(guó)內(nèi)已有各類藥品1萬(wàn)多種。這些藥品當(dāng)中,屬于政府定價(jià)的,僅限于列入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及少量具有壟斷性質(zhì)的特殊藥品,如國(guó)家計(jì)劃供應(yīng)的精神、預(yù)防、免疫、計(jì)劃生育及毒、劇、麻等限制性藥品,約占藥品總量的10%,其他藥品則由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià),以促進(jìn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)。在這種情形下,患者所用的企業(yè)自主定價(jià)藥品范圍要比政府定價(jià)的藥品范圍大得多。
自主定價(jià)對(duì)于追求利潤(rùn)最大化的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言,是一種“弱約束”,為其提供了巨大的牟利空間。筆者的一位藥品行業(yè)熟人曾透露,該廠生產(chǎn)的某種藥品,以前的零售價(jià)一直是21元,為了賦予外省一家有名的全國(guó)藥品代理商更大的利益空間,該廠將藥品的原材料、輔料及包裝物等入庫(kù)成本的賬面金額大幅度提高,使該藥品的零售價(jià)提高至45元,再憑借藥品的信息不對(duì)稱,最終輕易得到了當(dāng)?shù)匚飪r(jià)局的批復(fù)文件。用那位熟人的話來(lái)說(shuō),這種手段在藥品行業(yè)早已是“公開(kāi)的秘密”。
2、藥品的“包裝翻新”
由于許多藥品在經(jīng)歷招標(biāo)后,價(jià)格有所下降,于是一些廠家會(huì)把這些降價(jià)藥“包裝翻新”后再變相漲價(jià),如增加或減少藥量改變藥品規(guī)格、或者由普通包裝改為鋁鉑板盒裝,價(jià)格就馬上大幅度上漲。甚至很多廠家在這些藥中多加一點(diǎn)無(wú)關(guān)緊要的成分,就申報(bào)為“新藥”,換一個(gè)藥品名稱后,價(jià)格馬上翻了幾倍,然后高價(jià)出售獲利。最終,藥品專業(yè)的信息不對(duì)稱會(huì)導(dǎo)致用藥患者輕而易舉地就范。
3、“新瓶裝假酒”現(xiàn)象盛行
與前兩種情況相比較,生產(chǎn)和銷售假藥給用藥患者帶來(lái)的危害無(wú)疑更嚴(yán)重。筆者謹(jǐn)以目前市場(chǎng)上的常規(guī)流程加以敘述。
假設(shè)某銷售終端本季度訂廠家10萬(wàn)元的貨,那些沒(méi)賣完就已經(jīng)過(guò)期的藥品,一般由廠家負(fù)責(zé)全部回收。但奇怪的是,廠家并沒(méi)有因回收過(guò)期藥品而遭受損失。
藥廠有一個(gè)廢品區(qū),從市場(chǎng)上退回的過(guò)期藥。按照規(guī)定,應(yīng)該連同生產(chǎn)中的不合格藥品一起歸入廢品區(qū)。而且,這類藥品不能由企業(yè)隨便銷毀,必須申報(bào)當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局,待批準(zhǔn)后,在藥監(jiān)部門的監(jiān)管下集中銷毀。然而,由于監(jiān)管漏洞頻出,過(guò)期藥退回藥廠的過(guò)程中,企業(yè)不愿主動(dòng)申報(bào),藥監(jiān)部門也往往缺席,這就讓廠家有機(jī)可趁。
很多廠家收回過(guò)期藥后,至少有如下一些做法:1.對(duì)于片劑、膠囊等口服劑型,打散后再摻入新藥里一起出售。甚至有的廠家嫌費(fèi)事,干脆直接換了包裝、生產(chǎn)日期就出廠。2.對(duì)于過(guò)期針劑,只要藥液還未出現(xiàn)渾濁、沉淀等現(xiàn)象,就把這些針劑連同玻璃包裝容器放進(jìn)盛有洗滌液的大盆,用掃帚不停攪拌,洗掉藥瓶上的字跡,再把這些處理后的藥瓶擺到太陽(yáng)下晾曬后,送進(jìn)車間,打印上新的生產(chǎn)批號(hào),連同尚未賣出的成品藥一起重返市場(chǎng),按原價(jià)銷售。
(二)藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)
在我國(guó),藥品出廠后(尤其是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中涵蓋的藥品,可享受全額或大比例報(bào)銷),須經(jīng)過(guò)藥品集中招標(biāo)這一過(guò)程,才能進(jìn)入用藥比率高達(dá)85%左右的醫(yī)院,因此,爭(zhēng)取中標(biāo)自然成為各藥品廠家的爭(zhēng)奪焦點(diǎn)。
我國(guó)目前的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)操作過(guò)程極不規(guī)范,不僅沒(méi)有達(dá)到規(guī)范藥價(jià)的預(yù)期,而且參與了利益分配。招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)依靠出售招標(biāo)文件、亂收專家評(píng)審費(fèi)、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、場(chǎng)租費(fèi)、磁盤費(fèi)、網(wǎng)上招標(biāo)培訓(xùn)費(fèi)等方式設(shè)租,增加了藥品的成本,企業(yè)最終把這些新增費(fèi)用計(jì)入藥價(jià)。患者不得不接“最后一棒”。
根據(jù)國(guó)家規(guī)定,投標(biāo)企業(yè)購(gòu)買招標(biāo)文件,每份只需150元。但在實(shí)際操作中,不少地方的招標(biāo)辦卻制定了“坐收漁利”的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。2004年1月,內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理委員會(huì)規(guī)定:投標(biāo)企業(yè)在領(lǐng)取投標(biāo)相關(guān)文件時(shí),應(yīng)交納投標(biāo)文件成本及評(píng)標(biāo)費(fèi)170元,在遞交投標(biāo)文件時(shí),要交納履約保證金5000元至1萬(wàn)元,中標(biāo)簽署合同后,還要按成交金額交納1.5%的服務(wù)費(fèi);順德市制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)招標(biāo)管理暫行辦法》規(guī)定:“中標(biāo)單位向其采購(gòu)藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納購(gòu)藥總額8%的保證金”;在廣西玉林市,投標(biāo)保證金最高可達(dá)5萬(wàn)元,中標(biāo)后,保證金自動(dòng)“變”為招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)預(yù)付款。
諸如此類的做法,大大增加了交易成本,有悖于藥品招標(biāo)的初衷。
(三)藥品批發(fā)公司
具有控制藥品流向、穩(wěn)定貨源、持續(xù)供貨等重要職能的藥品批發(fā)公司,是一個(gè)不可或缺的流通環(huán)節(jié)。無(wú)論是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)還是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代,我國(guó)對(duì)藥品在這一流通環(huán)節(jié)中的批零差率都是嚴(yán)格控制的。在計(jì)劃供藥時(shí),國(guó)家規(guī)定從藥廠到一級(jí)批發(fā)渠道的差率是5%,一級(jí)到二級(jí)是5—8%,二級(jí)到醫(yī)院、藥店是15%。也就是說(shuō),總的批零差率是25%—28%,目前仍規(guī)定按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
但是,在巨大的利益驅(qū)動(dòng)下,它們同樣參與了利益分配。
首先,通過(guò)制定各種名義的“活動(dòng)”,收取花樣繁多的費(fèi)用是導(dǎo)致藥品批發(fā)公司獲利增加的主要手段之一。例如,稱公司要搞“促銷真情大回報(bào)活動(dòng)”等諸如此類的活動(dòng),強(qiáng)行向藥品廠家或代理商收取數(shù)額不等的“贊助費(fèi)”,甚至連已經(jīng)撤柜的廠家也必須交,否則不予結(jié)算貨款。
再者,正如前文在“(一)藥品生產(chǎn)廠家”中所提及,藥品批發(fā)公司在藥品銷售過(guò)程中的操作手法和代銷商也是非常相似,因此,我們常常可以看到藥品生產(chǎn)廠家、代銷商、藥品批發(fā)公司的銷售人員通過(guò)多方配合,共同開(kāi)展工作,其薪水和相關(guān)“業(yè)務(wù)費(fèi)用”自然也會(huì)計(jì)入藥價(jià)。
有資料顯示,在國(guó)外,作為中間環(huán)節(jié)的藥品批發(fā)公司利潤(rùn)僅有1%到3%;而在我<