中國(guó)在工業(yè)化、城市化的過程中，對(duì)如何解決占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，曾經(jīng)創(chuàng)造出足資大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家借鑒的經(jīng)驗(yàn)。通過建立各種不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，積極開展合作醫(yī)療，促進(jìn)了“中國(guó)衛(wèi)生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，被譽(yù)為成功的“衛(wèi)生革命”。[1]農(nóng)村醫(yī)療保障系統(tǒng)的建立，是國(guó)家政權(quán)深入農(nóng)村的支柱之一，農(nóng)民因此而分享到現(xiàn)代文明的成果。但是也應(yīng)該看到，由于城鄉(xiāng)二元體制的分割，國(guó)家政權(quán)對(duì)城市和鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療投資、政策存在著巨大的差別，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保健缺乏制度保障。

80年代以來，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的深刻變化與合作醫(yī)療制度的滑坡，90％左右的農(nóng)民成為毫無保障的自費(fèi)醫(yī)療群體。緩慢的收入增長(zhǎng)速度，無法跟上醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升。為數(shù)眾多的貧困農(nóng)民，更是陷入了無錢看病、吃藥的困境。近年來，相當(dāng)數(shù)量農(nóng)民的健康狀況甚至出現(xiàn)了惡化的趨勢(shì)。大量農(nóng)民因病致貧、因病返貧，不僅直接危及這些家庭的生命健康，而且影響到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。國(guó)家從農(nóng)村醫(yī)療保障體系中的退出與農(nóng)民稅負(fù)的不斷增加，形成強(qiáng)烈的對(duì)比，削弱了國(guó)家在農(nóng)村社會(huì)統(tǒng)治的道義基礎(chǔ)。農(nóng)民面臨再一次被拋在現(xiàn)代文明進(jìn)程之外的危險(xiǎn)，而大家知道，這不僅僅是農(nóng)民的問題，也是我們整個(gè)現(xiàn)代化進(jìn)程的隱憂。

一日益突出的農(nóng)民健康問題

收入增加、醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)和實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃，是二戰(zhàn)以來發(fā)展中國(guó)家居民健康狀況顯著改善的三個(gè)基本因素。[2]1949年以后，中國(guó)政府通過宣傳、教育、強(qiáng)制等手段，改善農(nóng)村的衛(wèi)生環(huán)境，實(shí)施計(jì)劃生育、兒童免疫、控制傳染病和地方病等公共衛(wèi)生計(jì)劃，比較有效地抑制了傳染病、寄生蟲病和地方病的流行，使中國(guó)農(nóng)民的健康狀況大大改善。中國(guó)在總體衛(wèi)生投入并不是很高的情況下，大幅度地降低了死亡率尤其是嬰兒死亡率，提高了整體人群的平均期望壽命。1990年，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的3.5％，人均醫(yī)療費(fèi)為11美元，分別是世界平均水平的44％和3％左右，甚至低于印度等許多發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生支出。[3]中國(guó)嬰兒死亡率由200‰下降到50‰以下，農(nóng)民人均預(yù)期壽命增長(zhǎng)一倍，由20世紀(jì)30年年代的34歲提高到70年代末的68歲。

第一次衛(wèi)生革命的成功，大大改善了中國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生保健狀況。對(duì)中國(guó)農(nóng)民來說，這一成就是前無古人的。與其它發(fā)展中國(guó)家相比，也非常突出。在這一過程中，產(chǎn)生了許多行之有效的、符合中國(guó)國(guó)情的歷史經(jīng)驗(yàn)和制度創(chuàng)新，比如西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合、改善飲食、生活環(huán)境等等，這些優(yōu)秀成果被世界銀行專家稱為“中國(guó)模式”。

80年代以后，醫(yī)療衛(wèi)生體制逐步市場(chǎng)化導(dǎo)向的改革與農(nóng)村合作醫(yī)療的解體，使農(nóng)民失去了最基本的醫(yī)療保健，幾乎完全變成了自費(fèi)醫(yī)療。醫(yī)療費(fèi)用的攀升，超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍；同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。[4]對(duì)寧夏回族自治區(qū)2470戶、11140人醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查顯示，全年人均醫(yī)療費(fèi)用為178元，醫(yī)療費(fèi)占人均收入的12.4％，45％年人均收入不到1000元的農(nóng)戶醫(yī)療費(fèi)占全年收入的21.6％。[5]即使考慮到農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的因素，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的增幅仍大大超過了其承受能力。

醫(yī)療費(fèi)用的快速、大幅上升（高于同期農(nóng)民人均收入增長(zhǎng)的一倍以上），成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民得到的醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，但其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)卻相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民的17－30倍。農(nóng)民住院一次，意味著承擔(dān)20倍于未住院就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時(shí)代過后，中國(guó)農(nóng)民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問題。70％的農(nóng)民認(rèn)為目前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，20％明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民生病無錢就診的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需住院而無錢未住院的比例由13.4％上升到24.5％。在貧困山區(qū)，由于無力支付醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民患病未就診的比例有72％，應(yīng)住院未住院的有89％。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用，成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

80年代以后，受人口老齡化、人口流動(dòng)性增強(qiáng)、勞動(dòng)保護(hù)不足、部分地區(qū)生活環(huán)境惡化等因素的影響，農(nóng)村居民的健康狀況改善不大，有些指標(biāo)出現(xiàn)惡化趨勢(shì)。1993年與1985年相比，農(nóng)民的兩周患病率、慢性病患病率、因病休工天數(shù)、因病臥床天數(shù)等指標(biāo)都有明顯增加，分別從69.0‰提高到128.2‰；從86.0‰提高到130.7‰；從5.4天提高到6.8天；從2.4天提高到3.2天。農(nóng)村居民因病休工和臥床天數(shù)高于城市，說明農(nóng)村居民患病的嚴(yán)重程度高于城市。同時(shí)反映出農(nóng)村居民一般“小病抗”，積累成大病不得不“躺下”。農(nóng)村居民患病嚴(yán)重的另外一個(gè)原因，是需要住院而沒有住院治療。1993年與1985年相比，農(nóng)村居民需要住院而未住院率高了42％，比城市高35％?！敖?jīng)濟(jì)困難”占未住院原因的60％以上（見表1）。[6]農(nóng)民健康狀況的相對(duì)和絕對(duì)惡化，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的又一特征。

受政府投入不足及農(nóng)村預(yù)防保健機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的限制，農(nóng)村公共預(yù)防保健服務(wù)十分薄弱。預(yù)防保健服務(wù)屬公共衛(wèi)生產(chǎn)品，供給利用在一定程度上取決于政府的投入。目前政府對(duì)縣級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)[7]的撥款只占支出的1/3左右，大部分款項(xiàng)來自業(yè)務(wù)收入。這使防疫站、保健站等把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，輕視婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)階段農(nóng)村預(yù)防保健的任務(wù)仍然非常繁重。計(jì)劃免疫控制以外的某些傳染?。ㄈ绺窝椎龋┥形吹玫接行Э刂?，一些新的傳染病（如性病、艾滋病）發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)。甚至出現(xiàn)了一些觸目驚心的惡性事件。據(jù)對(duì)400個(gè)村衛(wèi)生室調(diào)查，2/3的村衛(wèi)生室缺乏病歷記錄，對(duì)注射器和針頭的消毒率低于50％。90年代以來，中國(guó)HIV陽性報(bào)告年均增長(zhǎng)率高達(dá)30％。[8]絕大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)缺乏有計(jì)劃地開展慢性非傳染病的防治工作，農(nóng)村婦幼保健服務(wù)的利用率明顯低于城市。1993年調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)的產(chǎn)婦在家中分娩的占76.6％，住院分娩的僅占21.7％，全國(guó)農(nóng)村兒童的健康體檢率只有33.4％。[9]地方病主要分布在農(nóng)村，如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸蟲病等在很多縣還沒有得到控制（見表2），地方病的防治任務(wù)還十分艱巨。傳梁病和地方病的回升，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生保障的另一個(gè)特征。

疾病增多、人口預(yù)期壽命下降是“經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌國(guó)家”面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。我國(guó)的漸進(jìn)式改革雖然避免了短期的社會(huì)陣痛，卻仍然出現(xiàn)了“轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟(jì)”一些消極的社會(huì)后果。反映農(nóng)民健康狀況的一些主要指標(biāo)停滯不前。嬰兒死亡率繼續(xù)保持在50‰左右，一些貧困地區(qū)甚至高達(dá)60‰。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)據(jù)，農(nóng)村地區(qū)19歲以下死亡者占死亡者的比重為5.87％，城市為2.17％。[10]1980年以來，農(nóng)村人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升的趨勢(shì)（見表3）。與80年代以前人口預(yù)期壽命的快速增長(zhǎng)相比，近20年來，中國(guó)城鄉(xiāng)人口的預(yù)期壽命增長(zhǎng)緩慢（見表4）。一些地區(qū)，農(nóng)民預(yù)期壽命甚至出現(xiàn)了下降趨勢(shì)。

疾病與貧困有不解之緣。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50％集中在西部。[11]在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（約占4％）中，50％左右屬于因病致貧或因病返貧。[12]在江蘇省泰州市，根據(jù)1997年對(duì)全市6鄉(xiāng)30 村進(jìn)行的普查，在重點(diǎn)調(diào)查的499戶貧困戶中，因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占96.5％。[13]因而，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個(gè)道義、公正或者是關(guān)乎穩(wěn)定的問題，而且成為一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。它削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展；農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力的素質(zhì)下降。更不必說一些惡性傳染病的嚴(yán)重后果。

二農(nóng)村合作醫(yī)療能恢復(fù)嗎？

中國(guó)第一次衛(wèi)生革命的成功，在很大程度上得益于比較完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。中國(guó)在收入相當(dāng)?shù)偷那闆r下，對(duì)城鄉(xiāng)居民普遍開展了醫(yī)療保障制度。到70年代末期，醫(yī)療保障“幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無雙的成就”。[14]合作醫(yī)療“是在各級(jí)政府支持下，按照參加者互助共濟(jì)的原則組織起來，為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度。”[15]“合作醫(yī)療”（制度）與合作社的“保健站”（機(jī)構(gòu)）及數(shù)量巨大的“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍（人員）一起，被譽(yù)為解決中國(guó)廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三件法寶。

80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，使家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡的局面。根據(jù)1985年的調(diào)查，全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過去的90％猛降至5％。1989年統(tǒng)計(jì)表明，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占全國(guó)的4.8％。[16]我們調(diào)查過的上海市、長(zhǎng)治市、合肥市、煙臺(tái)市等，除上海市基本堅(jiān)持下來外，其他地區(qū)的合作醫(yī)療都出現(xiàn)了大面積滑坡，很多地區(qū)合作醫(yī)療完全癱瘓。90年代初期，全國(guó)“僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)”。[17]被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)惟一范例”的中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，面臨解體的危險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的滑坡，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的缺失，成為導(dǎo)致農(nóng)民“看病難”的重要原因，并成為農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健《規(guī)劃目標(biāo)》中最難完成的指標(biāo)之一。

由于合作醫(yī)療制度的歷史成就，加上它對(duì)政府財(cái)政沒有依賴性，從民間到政府部門，都對(duì)合作醫(yī)療制度寄予厚望，希望能夠繼續(xù)讓合作醫(yī)療發(fā)揮更大的作用。自90年代以來，政府在推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的同時(shí)，也提出了“恢復(fù)與重建”合作醫(yī)療制度的任務(wù)。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中提出，要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1994年，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7個(gè)省14個(gè)縣（市）開展“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)及跟蹤研究工作，重點(diǎn)抓了開封林州市的合作醫(yī)療，旨在為合作醫(yī)療立法提供理論依據(jù)。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中，提出要“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員農(nóng)民積極參加。要因地制宜地確定合作方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例，逐步提高保障水平。預(yù)防保健保償制度作為一種合作形式應(yīng)繼續(xù)實(shí)行。要加強(qiáng)合作醫(yī)療的科學(xué)管理和民主監(jiān)督，使農(nóng)民真正受益。力爭(zhēng)到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會(huì)化程度，有條件的地方可以逐步向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過渡?！睘樨瀼厣鲜鰶Q定，衛(wèi)生部等部門于1997年3月份向國(guó)務(wù)院提交了《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，并得到國(guó)務(wù)院批復(fù)。重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力達(dá)到高潮。

但是，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)之外，農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒有像希望的那樣恢復(fù)和重建起來。在恢復(fù)與重建合作醫(yī)療制度“高潮”的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率僅占全國(guó)行政村的17％，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療者僅為9.6％。[18]衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56％，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.50％。在中國(guó)廣大的中西部地區(qū)尤其是貧困地區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療（表5中的二、三、四類地區(qū)）停頓后恢復(fù)起來比較困難（見表5、圖1）。這比80年代末的5％有一定提高；但與70年代90％以上的合作醫(yī)療覆蓋率相比，有很大差距。說明政府恢復(fù)和重建合作醫(yī)療的努力，并沒有達(dá)到目標(biāo)。

政府恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力受挫，引起了人們對(duì)合作醫(yī)療制度的反思與爭(zhēng)論。對(duì)合作醫(yī)療制度存在的根源，有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)政治因素是合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，有人認(rèn)為合作醫(yī)療是“文化大革命”的產(chǎn)物，正是毛澤東的親自提倡，導(dǎo)致了合作醫(yī)療的普及?！拔母铩苯Y(jié)束后，合作醫(yī)療自然沒必要存在了。[19]有的強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)方面的原因，認(rèn)為集體經(jīng)濟(jì)體制改革之后，合作醫(yī)療在經(jīng)濟(jì)上、財(cái)務(wù)上出現(xiàn)了明顯的籌資難題。還有的強(qiáng)調(diào)農(nóng)民思想覺悟低，基層政權(quán)組織沒有積極性，合作醫(yī)療的管理存在諸多漏洞，干部和社員在享受醫(yī)療保健服務(wù)中的不平等，失去了群眾信任。[20]

學(xué)者們的分析表明，由于影響合作醫(yī)療制度的因素日益復(fù)雜，如政策調(diào)整，疾病流行模式變化，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等，恢復(fù)合作醫(yī)療在實(shí)踐中有許多難以克服的難題，不應(yīng)抱有太大的希望。我們認(rèn)為，影響恢復(fù)合作醫(yī)療制度的主要有以下一些因素：

第一，合作醫(yī)療政策的不穩(wěn)定，有關(guān)政策之間相互沖突。合作醫(yī)療制度的曲折變動(dòng)，與國(guó)家的宏觀決策密切相關(guān)?！拔幕蟾锩逼陂g到80年代初期，毛澤東對(duì)合作醫(yī)療的提倡，成為國(guó)家的最高決策。經(jīng)濟(jì)體制改革之后，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度。合作醫(yī)療從國(guó)家政策變成了地方政策。一個(gè)地方合作醫(yī)療能否發(fā)展，往往由地方政府自主決策。90年代中央有關(guān)部門重新提出“發(fā)展與完善合作醫(yī)療”，但是部門之間在合作醫(yī)療基金提留問題上的看法不統(tǒng)一。1997年國(guó)家出臺(tái)的合作醫(yī)療政策，仍然“堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則”。這就使發(fā)展合作醫(yī)療失去了國(guó)家政策的“強(qiáng)制性”威力，而地方、部門條塊之間的利益分割和對(duì)立，使他們的主動(dòng)性大大下降，因而可以說事實(shí)上沒有人有足夠的動(dòng)力來推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施看法。

90年代以來，為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，國(guó)務(wù)院、農(nóng)業(yè)部等出臺(tái)了一系列的政策措施。在農(nóng)業(yè)部等五部委頒布的《減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)條例》中，把“合作醫(yī)療”項(xiàng)目視為“交費(fèi)”項(xiàng)目，列為農(nóng)民負(fù)擔(dān)不允許征收。這一政策與國(guó)家支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突，結(jié)果導(dǎo)致一些恢復(fù)合作醫(yī)療的試點(diǎn)地區(qū)，再次放棄合作醫(yī)療制度。

第二，合作醫(yī)療制度本身的缺陷。國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療制度沒有投入，地方政府對(duì)合作醫(yī)療的財(cái)政支持有限，隨著基層社區(qū)集體經(jīng)濟(jì)力量的下降，向農(nóng)民集資成為建立合作醫(yī)療基金主要經(jīng)濟(jì)來源。向一家一戶的農(nóng)民籌集合作醫(yī)療資金，不如利用集體公益金來得容易。除了籌資困難外，關(guān)鍵在于農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)和信任程度。“合作醫(yī)療能否發(fā)展起來、能否維持下去，最重要的是要看群眾愿不愿意參加?！盵21]農(nóng)民的支付意愿，主要受預(yù)期收益與預(yù)期成本的考慮。如果用不太多的投入，確實(shí)能夠（部分）解決看病費(fèi)用的話，對(duì)農(nóng)民應(yīng)該是有很大吸引力的。有關(guān)調(diào)查顯示，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的態(tài)度有較大差異。一些農(nóng)民愿意參加合作醫(yī)療，也有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民不愿意參加合作醫(yī)療。衛(wèi)生部等部門1997年對(duì)2960戶農(nóng)民的調(diào)查，有近1/3（897戶）不愿意參加合作醫(yī)療。[22]陜西省旬邑縣原底鄉(xiāng)對(duì)301戶的調(diào)查，只有36％的農(nóng)戶對(duì)合作醫(yī)療滿意或比較滿意，44％的農(nóng)戶不表態(tài)，20％的農(nóng)戶不滿意；有44％的農(nóng)戶愿意參加合作醫(yī)療，56％的農(nóng)戶不愿意參加。[23]也有一些地區(qū)農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的評(píng)價(jià)比較高。上海市嘉定區(qū)1999年的1093份問卷調(diào)查結(jié)果顯示，95％的農(nóng)民愿意參加合作醫(yī)療，58％的農(nóng)民滿意合作醫(yī)療。[24]這種情況比較少見。從全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀看，參加合作醫(yī)療的比重比較小，大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的滿意度比較低，意愿不強(qiáng)。

農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的意愿較低的主要原因有兩個(gè)：一個(gè)原因是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的迅速上漲，為數(shù)不多的合作醫(yī)療基金（農(nóng)民承受不起過高的收費(fèi)），無法為大多數(shù)參加者的看病支出提供很高的補(bǔ)償。為了報(bào)銷一點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)很多時(shí)間不值得。不少農(nóng)民覺得合作醫(yī)療大問題解決不了，小傷小病即使不參加合作醫(yī)療自己掏錢也掏得起，而且看病自由度也大一些，合作醫(yī)療給予的實(shí)惠并不大，影響了參加合作醫(yī)療的積極性。另一個(gè)原因是農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的組織者不太信任。社隊(duì)干部及其家屬往往多拿藥、拿好藥、帶頭欠費(fèi)，一般村民享受不到同樣的待遇。有些農(nóng)民認(rèn)為合作醫(yī)療就是“群眾吃草藥、干部吃好藥”，“喪失了對(duì)制度公平的信心”。在當(dāng)時(shí)的體制下，也有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民不愿意參加合作醫(yī)療，比如安徽鳳陽縣在1969年至1979年間，合作醫(yī)療就已經(jīng)幾度大起大落，經(jīng)常出現(xiàn)“一緊二松三垮臺(tái)四重來”的局面。1979年只有24.5％的大隊(duì)實(shí)行合作醫(yī)療。[25] 經(jīng)濟(jì)體制改革后，尤其是90年代以來，農(nóng)村干群關(guān)系緊張，農(nóng)民對(duì)基層干部的不信任感更加強(qiáng)烈。而農(nóng)民擁有了是否參加合作醫(yī)療制度的自主權(quán)，不滿意、不想?yún)⒓拥霓r(nóng)民增多，在集體經(jīng)濟(jì)力量比較薄弱的地區(qū)，合作醫(yī)療制度失去了物質(zhì)基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。

第三，集體組織經(jīng)濟(jì)力量的弱化。在人民公社體制下，“黨政不分、政企合一，公社兼有黨、政、企、軍、群數(shù)個(gè)大組織系統(tǒng)，兼管經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化等各項(xiàng)事業(yè)?！?人民公社及其下屬的生產(chǎn)大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)，作為凌駕于農(nóng)民之上的集體組織，不僅擁有各項(xiàng)政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與文化權(quán)力，而且直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源，“直接組織生產(chǎn)，組織收益分配?！?[26]經(jīng)濟(jì)體制改革之后，農(nóng)民擁有了自己可以長(zhǎng)期使用的承包土地，經(jīng)營(yíng)自主權(quán)越來越大。鄉(xiāng)村組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)與收益分配上的權(quán)力大大弱化。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，如蘇南等沿海地區(qū)，鄉(xiāng)村組織還擁有和控制一定的集體經(jīng)濟(jì)，對(duì)合作醫(yī)療還有一部分投入，對(duì)村民有一定的吸引力，合作醫(yī)療制度保存了下來。90年代以來，隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)的改制，基層社區(qū)政府控制的集體企業(yè)越來越少，對(duì)合作醫(yī)療等集體福利事業(yè)的支持力度下降，這些地區(qū)的合作醫(yī)療也出現(xiàn)了下降趨勢(shì)。

第四，基層組織與管理者對(duì)合作醫(yī)療的積極性下降。鄉(xiāng)村基層政權(quán)是合作醫(yī)療的組織者與管理者。經(jīng)濟(jì)體制改革之后，鄉(xiāng)村基層權(quán)力組織控制的集體財(cái)產(chǎn)減少，本身對(duì)合作醫(yī)療的支持力度下降。合作醫(yī)療實(shí)行“群眾自愿參加”的原則，取消了從農(nóng)民公糧款中強(qiáng)制提取合作醫(yī)療基金的作法。面對(duì)相當(dāng)數(shù)量群眾對(duì)合作醫(yī)療制度的不支持、不滿意，基層干部動(dòng)員群眾參加合作醫(yī)療的難度增大。面對(duì)一家一戶的農(nóng)民，籌集合作醫(yī)療資金十分困難?；鶎痈刹繉?duì)合作醫(yī)療的積極性不高。目前繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的，除了一些集體經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)外，其余幾乎都是一些試點(diǎn)縣。面對(duì)復(fù)雜繁重的日常工作和城鎮(zhèn)醫(yī)療保障問題，市縣政府難以長(zhǎng)期把合作醫(yī)療作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作。

第五，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的變化。合作醫(yī)療是在“缺醫(yī)少藥”的背景下逐步發(fā)展起來的。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，發(fā)達(dá)地區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求從“同層次、低需求”，轉(zhuǎn)向“多層次、高需求”，農(nóng)村疾病模式發(fā)生了重大變化。合作醫(yī)療制度的削弱，使農(nóng)村目前基本的公共衛(wèi)生質(zhì)量下降；而另一方面，農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療健康提出了新的要求。這是目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障所要面對(duì)的客觀現(xiàn)實(shí)。一切制度設(shè)計(jì)，都應(yīng)緊扣這一現(xiàn)實(shí)。

三農(nóng)民醫(yī)保國(guó)家責(zé)任重大

由于以上論及的幾點(diǎn)因素與國(guó)家的宏觀體制有關(guān)，在短時(shí)期內(nèi)很難扭轉(zhuǎn)，所以農(nóng)村合作醫(yī)療的作用明顯下降，而且短時(shí)期內(nèi)不會(huì)好轉(zhuǎn)。淪為自費(fèi)醫(yī)療的廣大農(nóng)民迫切需要一定程度的醫(yī)療保障，以保證最基本的衛(wèi)生健康。這是最起碼的社會(huì)權(quán)利，也是保持社會(huì)公平的重要指標(biāo)。2000年世界衛(wèi)生組織在對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生公平性評(píng)價(jià)中，中國(guó)排在倒數(shù)第4位，絕大多數(shù)農(nóng)民失去醫(yī)療保障是重要原因。[27]這是1949年以來前所未有的。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下解決廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，需要新的思路。一方面，用解決城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法解決農(nóng)民醫(yī)療問題在短期內(nèi)缺乏可操作性，而且與國(guó)力不相符。另一方面，在強(qiáng)調(diào)農(nóng)戶個(gè)人責(zé)任及農(nóng)村基層社區(qū)責(zé)任的同時(shí)，更應(yīng)當(dāng)重視國(guó)家的責(zé)任。

目前農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)小型化，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，而各種稅賦持續(xù)增長(zhǎng)，負(fù)擔(dān)過重。1994—1995年間，農(nóng)民人均收入增長(zhǎng)（12.6％）低于負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)（超過23％）(見表6)。這實(shí)際上降低了農(nóng)民家庭的自我保障能力。

自從實(shí)行分稅制改革以來，財(cái)力向上級(jí)政府集中，越到基層財(cái)力越弱，相當(dāng)數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)都是負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，很多縣市都是吃飯財(cái)政或者“補(bǔ)貼”財(cái)政。實(shí)行基層政府機(jī)構(gòu)改革、合并鄉(xiāng)鎮(zhèn)，固然可以減少部分行政費(fèi)用，但是無法解決基層社區(qū)政權(quán)財(cái)力增長(zhǎng)的問題。一個(gè)重要根源是國(guó)家把主要財(cái)力用于解決大中型國(guó)有企業(yè)問題，在教育、衛(wèi)生、電力、公路、信貸、水利建設(shè)、郵電通訊和其他基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面，城鄉(xiāng)之間基本上是“一國(guó)兩策”，決策的城市傾向較為嚴(yán)重。[28]對(duì)農(nóng)村征取太多、投入不足，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、中小企業(yè)和農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)困難重重，縣域經(jīng)濟(jì)萎縮。相當(dāng)數(shù)量的基層政權(quán)在教育支出、職工工資、退休金發(fā)放等問題上疲于奔命。如果說國(guó)家沒有決心解決農(nóng)民的醫(yī)療保障，基層政權(quán)機(jī)構(gòu)既缺乏解決農(nóng)民醫(yī)療保障的能力，也沒有這個(gè)愿望和動(dòng)力。

城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上存在著天壤之別，這固然是由于歷史原因和國(guó)力不足形成的。但我們認(rèn)為絕不可以為此為借口，推卸國(guó)家的責(zé)任，甚至將這種差別視為理所當(dāng)然，而將其固定化、制度化。一句話，如果要使整個(gè)社會(huì)健康發(fā)展，就不能將這個(gè)國(guó)家人為地割裂為兩部份，而必須致力于拉平、彌補(bǔ)這種差距。只有這樣，整個(gè)改革事業(yè)才能獲得足夠的道義基礎(chǔ)和合法性資源，經(jīng)濟(jì)改革才能進(jìn)一步深化和提高。其主要理由如下：第一，農(nóng)民比城鎮(zhèn)職工更需要國(guó)家在醫(yī)療保障方面的支持與保護(hù)，因?yàn)樗麄兊氖杖胨礁汀Ｎ覀兊男l(wèi)生政策不能僅僅使部分健康的人群更健康，而應(yīng)當(dāng)促使那些沒有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保健，是典型的社會(huì)“公共產(chǎn)品”，它要面向全社會(huì)，而不僅僅局限于城鎮(zhèn)居民。這是建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的客觀要求，也是使整個(gè)社會(huì)都能獲得最大收益的公共投資。因?yàn)橹挥泄降母?jìng)爭(zhēng)才能形成良好的秩序，促進(jìn)效率的提高。第三，隨著衛(wèi)生體制改革尤其是民營(yíng)醫(yī)院的大量涌現(xiàn)，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生投入的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)從扶持衛(wèi)生服務(wù)的提供方，逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者。因?yàn)槟壳暗膯栴}不是“缺醫(yī)少藥”，而是大部分地區(qū)的人群缺乏最基本的醫(yī)療保障。通過國(guó)家的扶持，可以促進(jìn)醫(yī)療消費(fèi)的增長(zhǎng)，也可以帶動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、增加就業(yè)機(jī)會(huì)，使人們享受到更好的醫(yī)療服務(wù)與生活質(zhì)量。除偏遠(yuǎn)地區(qū)及國(guó)家必須控制的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共保健機(jī)構(gòu)仍需國(guó)家投資外，可以放開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入限制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從市場(chǎng)中融資，成為獨(dú)立自主、自負(fù)盈虧的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體。這既可以促使醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，又可以減少國(guó)家投資，使這些資金轉(zhuǎn)向建立面向國(guó)民的醫(yī)療保障。從總量上看，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保健事業(yè)的總投資并沒有增加多少，但是效果將更加顯著，也更加公平。第四，建立面向全體國(guó)民尤其是農(nóng)民的醫(yī)療保障體系，也是維持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的需要。隨著中國(guó)快速的工業(yè)化與城市化，農(nóng)村人口持續(xù)不斷地向城鎮(zhèn)遷移（2000年人口普查資料顯示，城鎮(zhèn)人口比重已經(jīng)超過36％），如果不解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，勢(shì)必對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

強(qiáng)調(diào)國(guó)家在解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題上的重大責(zé)任，意味著國(guó)家需要在農(nóng)民醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì)與財(cái)政投入方面，采取更加積極的態(tài)度和措施。

國(guó)家在農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的重大責(zé)任，至少應(yīng)包括以下主要領(lǐng)域：第一，合理布局衛(wèi)生資源，切實(shí)減低醫(yī)療費(fèi)用。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不合理，城鄉(xiāng)差別就不用說了，在農(nóng)村內(nèi)部衛(wèi)生資源也是“短缺”（設(shè)施能力不強(qiáng)）與“過剩”（服務(wù)人員與網(wǎng)點(diǎn)散亂、規(guī)模失控）并存，結(jié)果使醫(yī)療費(fèi)用上升。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上升，應(yīng)當(dāng)把控制醫(yī)療服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大與內(nèi)部成本的上升作為重點(diǎn)。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，嚴(yán)格新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批，嚴(yán)格控制現(xiàn)有規(guī)模的擴(kuò)大，撤并不合理的重疊機(jī)構(gòu)，調(diào)整理順服務(wù)功能。針對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)療市場(chǎng)的混亂局面，加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，是控制醫(yī)療費(fèi)用的上升與減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的重要途徑。城鄉(xiāng)醫(yī)療市場(chǎng)的改革與監(jiān)管要同步進(jìn)行，以堵塞漏洞、提高效益。

第二，加強(qiáng)公共衛(wèi)生保健工作，完善公共衛(wèi)生保健體系。預(yù)防保健面向全體人民，關(guān)系到廣大群眾的公共衛(wèi)生，投入低、效益好、成效顯著，應(yīng)繼續(xù)成為農(nóng)村衛(wèi)生保健工作的一個(gè)重點(diǎn)，在經(jīng)費(fèi)、人員、設(shè)施等方面加強(qiáng)投入。在長(zhǎng)期實(shí)踐中形成與發(fā)展起來的公共衛(wèi)生（衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)為主要標(biāo)志）、婦幼保健、醫(yī)療預(yù)防衛(wèi)生保健體系，成績(jī)顯著。但三套體系的交叉重復(fù)、相互分割，使有限的資源不能得到有效利用。應(yīng)結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)整，以現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一體化管理的村衛(wèi)生點(diǎn)為基礎(chǔ)，建立“一網(wǎng)多用”衛(wèi)生保健制度，根據(jù)其提供服務(wù)的性質(zhì)（是公共衛(wèi)生保健及預(yù)防還是一般的經(jīng)營(yíng)性業(yè)務(wù)、是衛(wèi)生扶貧還是普通治療等），合理解決公共衛(wèi)生與預(yù)防的補(bǔ)償機(jī)制問題，促使公共預(yù)防工作具有穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入，保證預(yù)防保健工作的正常開展。

第三，建立醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作。中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，還應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療救助制度。政府的作用不僅僅是“錦上添花”，更要重視“雪中送炭”，要把對(duì)貧困地區(qū)、貧困人群的衛(wèi)生扶貧作為促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。這是完成“人人享有衛(wèi)生保健”的需要，更是發(fā)展生產(chǎn)、擺脫“因病致貧”、“因病返貧”的需要。中國(guó)實(shí)施的扶貧計(jì)劃，側(cè)重于經(jīng)濟(jì)上的扶貧。應(yīng)當(dāng)把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來，通過中央政府及發(fā)達(dá)地區(qū)的支持，首先解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問題，并且在國(guó)家扶貧專款及有關(guān)扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問題。對(duì)于區(qū)域內(nèi)、地區(qū)內(nèi)的農(nóng)村貧困人口，要實(shí)施醫(yī)療救助計(jì)劃。醫(yī)療救助計(jì)劃是醫(yī)療保障制度的一個(gè)組成部分，醫(yī)療保障又是整個(gè)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧納入社會(huì)保障尤其是社會(huì)救助體系，把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)結(jié)合起來，如借助農(nóng)村最低生活保障制度的標(biāo)準(zhǔn)，確定實(shí)施醫(yī)療救助的對(duì)象范圍。這樣既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。

注釋：

[1]世界銀行：《中國(guó)：衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長(zhǎng)遠(yuǎn)問題與對(duì)策》，第1－17頁，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1994。

[2]世界銀行：《1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康》，第35頁，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993。

[3]世界銀行《1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康》，第210－211頁，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993。

[4]《中國(guó)統(tǒng)計(jì)摘要》(2000)第89頁；《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》(1996)，408頁，“中衛(wèi)網(wǎng)”統(tǒng)計(jì)資料。

[5]徐錦華等：《寧夏農(nóng)村居民收入及醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1999年第8期，第51－52頁。

[6]王祿生：《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供需狀況與規(guī)劃策略選擇》，見國(guó)家計(jì)委社會(huì)司編《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃論文集》，第236－258頁，中國(guó)計(jì)劃出版社，1999。

[7]中國(guó)農(nóng)村公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)主要包括縣衛(wèi)生防疫站、縣婦幼保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)療點(diǎn)組織提供。有些地方病、傳染病嚴(yán)重的縣還設(shè)有血防站、地方病防治所等機(jī)構(gòu)。據(jù)調(diào)查，縣保健所67％的經(jīng)費(fèi)來自業(yè)務(wù)收入。業(yè)務(wù)收入中51.2％來自門診、38％來自住院，3.4％來自婦幼保健有償服務(wù)。

[8]陳寧珊：《政府作用至關(guān)重要》，北京“中國(guó)衛(wèi)生改革”研討會(huì)論文（2001年5月）。

[9]王祿生：《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供需狀況與規(guī)劃策略選擇》，見國(guó)家計(jì)委社會(huì)司編《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃論文集》，第236－258頁，中國(guó)計(jì)劃出版社，1999。

[10]中國(guó)社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所編：《2000～2001年：中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》，第198頁，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001。

[11]中國(guó)社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所編：《2000～2001年：中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》，第198頁，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001。

[12]蔡仁華主編：《中國(guó)醫(yī)療保障制度改革實(shí)用全書》，第358頁，中國(guó)人事出版社，1998。

[13]陳寧珊：《政府作用至關(guān)重要》，北京“中國(guó)衛(wèi)生改革”研討會(huì)論文（2001年5月）。

[14]世界銀行：《1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康》，第210－211頁，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993。

[15]景琳主編：《農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)用手冊(cè)》，第6頁，四川科技出版社，1998。

[16]顧濤等：《農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)問題分析及政策建議》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1998年第4期，第42－43頁。

[17]課題組：《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)籌資和農(nóng)村醫(yī)生報(bào)酬機(jī)制研究》，《中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健》2000年第7期，第3－10頁。

[18]馬振江：《試論有中國(guó)特色的農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健體系》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2000年第5期，第51－52頁。

[19]蔡仁華主編：《中國(guó)醫(yī)療保障改革實(shí)用全書》，第347頁，中國(guó)人事出版社，1998。

[20]朱玲：《農(nóng)民看病吃藥究竟該如何提供保障》，《中國(guó)社會(huì)保障》2000年第8期，第22－25頁。

[21]劉遠(yuǎn)立等：《論新形勢(shì)下合作醫(yī)療成敗的關(guān)鍵點(diǎn)》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1999年第4期，第43－46頁。

[22]劉遠(yuǎn)立等：《論新形勢(shì)下合作醫(yī)療成敗的關(guān)鍵點(diǎn)》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1999年第4期，第43－46頁。

[23]顧杏元主編：《中國(guó)貧困農(nóng)村醫(yī)療保健制度社會(huì)干預(yù)試驗(yàn)研究》，第17頁，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998。

[24]朱華英等：《上海市嘉定區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療完善與發(fā)展意向調(diào)查》，《中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健》，2000年第4期，第14－15頁。

[25]朱玲：《農(nóng)民看病吃藥究竟該如何提供保障》，《中國(guó)社會(huì)保障》，2000年第8期，第22－25頁。

[26]張樂天：《告別理想——人民公社制度研究》，第9－10頁，東方出版中心，1998。

[27]杜中杰、楊樹明：《農(nóng)村醫(yī)療保障出路何在》，《人民法院報(bào)》，2000年12月16日。

[28]國(guó)家計(jì)委宏觀經(jīng)濟(jì)研究院課題組：《農(nóng)村稅費(fèi)改革問題研究》，《經(jīng)濟(jì)研究參考》，2001（24）。