【內容提要】本文認為，衛(wèi)生領域的過度市場化和高度分權化是中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的雙重誤區(qū)，也是造成中國衛(wèi)生績效低下、衛(wèi)生體制糟糕的主要根源。因此，建議確立公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療支出的政府主導地位，特別要強化中央財政的支出責任，建立不同層級政府間規(guī)范的責任分擔與資金籌集機制。通過有效的體制構建以及合理的管理制度安排，以相對低廉的費用，提供成本效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高投入績效，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)全民健康保障。

【摘 要 題】時事評論

【關 鍵 詞】市場化/分權化/衛(wèi)生改革/績效

【正 文】 健康權是最基本的公民權利，是社會起點公平的重要保障，也是經(jīng)濟和社會可持續(xù)發(fā)展的保障，對健康投入是國家和政府不可推卸的職責。市場經(jīng)濟體制改革和財政分權改革以來，我國經(jīng)濟財政狀況不斷向好，衛(wèi)生費用增長很快，然而衛(wèi)生績效卻不容樂觀。中國醫(yī)療衛(wèi)生體系從改革前被國際組織推崇的典范“淪落”為當前的反面案例（注：World Bank， 1990， 1997; Killingsworth， 2002。），結果令人深思。本文認為，衛(wèi)生領域的過度市場化和高度分權化是問題的主要根源。因此，建議確立公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療支出的政府主導地位，特別要強化中央財政的支出責任，建立不同層級政府間規(guī)范的責任分擔與資金籌集機制。通過有效的體制構建以及合理的管理制度安排，以相對低廉的費用，提供成本效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高投入績效，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)全民健康保障。

一、近年來中國醫(yī)療衛(wèi)生呈現(xiàn)出高度市場化和分權化特征

（一）醫(yī)療改革與發(fā)展過程中的過度市場化 隨著我國經(jīng)濟實力的不斷增強，衛(wèi)生總費用也持續(xù)增長，2003 年衛(wèi)生總費用達6623.3億元，占當年GDP比重由改革開放初期的3％左右上升到2003年的5.65％。從結構變化來看，改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出比重上升很快，從1980年占衛(wèi)生總費用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。居民人均醫(yī)療費占其消費支出比重也呈上升趨勢，成為僅次于食品、住房的第三大開支。同一時期，政府的衛(wèi)生支出卻從36.2％下降到17.2％，平均每年降低約1個百分點。從這種結構變化里， 可以清晰地看出，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)呈現(xiàn)出高度市場化的特征。 在歐美發(fā)達國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用平均約占GDP的10％，其中的80％～90％由政府負擔。即使是美國那樣市場經(jīng)濟高度發(fā)達、醫(yī)療衛(wèi)生服務高度市場化的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6％（2003年）。與經(jīng)濟發(fā)展水平同我國相近的國家相比，泰國政府衛(wèi)生投入占全部衛(wèi)生費用的56.3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），也都大大高于我國的水平。 具體到對醫(yī)療機構的投入，政府支出也基本上是在逐年減少。上世紀七八十年代，政府投入占醫(yī)院收入的比重平均在30％以上，2000年這一比重下降到7.7％。由于政府投入水平過低，醫(yī)院運行主要靠向患者收費，從機制上出現(xiàn)了市場化的導向。群眾醫(yī)療交費，不僅要負擔醫(yī)藥成本，還要負擔醫(yī)務人員的工資、補貼，一些醫(yī)院靠貸款和其他方式融資購買高級醫(yī)療設備、修建病房大樓，相當一部分也要靠患者負擔的醫(yī)療費用來償還。 （二）體制變革中的高度分權化 從上世紀80年代以來，我國財政體制從傳統(tǒng)高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責任重新劃分，中央政府將更多的支出職責交給了地方政府。與此相隨，衛(wèi)生領域也進行了大規(guī)模的分權改革，財政事權的下移也涉及到了衛(wèi)生領域。在過去10年中，從支出結構上看，中央政府衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生預算總支出的5％，中央本級衛(wèi)生支出約為2％，其他均來自地方政府支出，而在地方政府層次，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)又共支出了預算的55％～60％。這表明我國地方政府（特別是基層政府）是衛(wèi)生公共支出的主體。這與世界上大多數(shù)市場經(jīng)濟國家通常由中央政府和省級政府為主負擔教育和醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。

二、市場化與分權化的雙重推進

（一）衛(wèi)生市場化改革的演進 醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革的起溯點一般為1985年，標志性的文件是1985年國務院批轉的《衛(wèi)生部關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。 此后，1988年衛(wèi)生部、財政部、人事部等五部委發(fā)布了《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》，進一步提出了市場化的具體措施。如“積極推行醫(yī)療機構各種形式的承包責任制”和“允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員從事有償業(yè)余服務，有條件的項目也可進行有償超額勞動”；在公共衛(wèi)生方面，允許“衛(wèi)生防疫、婦幼保健、藥品檢驗等單位根據(jù)國家有關規(guī)定，對各項衛(wèi)生檢驗、監(jiān)測和咨詢工作實行有償服務”，甚至“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實行‘以副補主’，組織多余人員舉辦直接為醫(yī)療衛(wèi)生工作服務的第三產(chǎn)業(yè)或小型工副業(yè)”；而在財政經(jīng)費保障方面，則是“國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)費補助，除大修理、大型設備購置及離退休人員經(jīng)費外，實行定額包干?！?正式啟動的醫(yī)改，核心思路是放權讓利，擴大醫(yī)療機構自主權，基本上是復制了國企改革的模式。在市場化醫(yī)改過程中，點名手術、特殊護理、特需病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)。 中央有關部門雖然沒有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務全面商業(yè)化、市場化，但是強調分類改革。2000年，國務院辦公廳批轉國家體改辦等八部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生工作體制改革的指導意見》，其政策要點是將醫(yī)療衛(wèi)生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，醫(yī)療服務價格放開，按照企業(yè)模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，追求公益目標。同時提出“擴大公立醫(yī)療機構的運營自主權，實行公立醫(yī)療機構的自主管理，建立健全內部激勵機制與約束機制”。在國家明確將醫(yī)療機構分為營利性與非營利性之后，一些“熱錢”進入醫(yī)療服務市場。許多規(guī)模較大的民營營利性醫(yī)院，也正是在這時建立起來的，較大規(guī)模的“市場化”改革從此開始。 在上述政策導向下，公立醫(yī)療機構乃至公共衛(wèi)生機構在內的所有醫(yī)療服務機構，也逐漸成為實行獨立經(jīng)濟核算、具有獨立經(jīng)營意識的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務機構之間逐步走向全面競爭，醫(yī)療服務的價格形成機制也主要依靠市場來決定。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構進一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經(jīng)營等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機構民營化。 這種傾向套用了一個簡單的泛市場化邏輯：通過醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的市場化競爭，提高機構自身的運行效率并降低服務價格；政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，但實際結果卻大相徑庭。一個實證是江蘇省宿遷市從1999年開始的市場化改革，將醫(yī)療機構全部推向市場（注：1999—2004年，宿遷除2家公立醫(yī)院外，其他133家公立醫(yī)院均被拍賣， 醫(yī)療事業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出。），實行私有化，在這場效仿“美國模式”的改革中，政府的負擔確實是減輕了，但醫(yī)療費用隨之迅速上漲，老百姓看病難、看病貴的問題變得更為突出。 （二）財政分權化對衛(wèi)生市場化的倒逼 衛(wèi)生市場化一方面來自于政府的市場化改革指導思想，另一個重要原因是財政體制變革中財政分權改革對衛(wèi)生市場化的倒逼。在財政分權改革中，上級政府把衛(wèi)生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據(jù)、且缺少有效措施消除衛(wèi)生機構冗員的情況下，又把籌資的主要任務推給了衛(wèi)生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場。地方財政卸包袱的沖動，是醫(yī)改市場化的重要促動因素。 在財政分級包干的大格局下，中國衛(wèi)生事業(yè)費主要來自地方財政預算，中央調劑的比重很小。隨著地方經(jīng)濟發(fā)展差距和地方財政能力差距的擴大，地方之間的政府衛(wèi)生支出差距也在不斷擴大。政府衛(wèi)生支出比重下降帶有明顯的“累退性”，經(jīng)濟越窮的省份，政府衛(wèi)生支出下降越快。城鄉(xiāng)差距的問題就更嚴重了。 包干的思維不僅限于財政體制，而且也沿襲、滲透到對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的財務管理上。在傳統(tǒng)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機構和文化、教育、科研機構同屬于事業(yè)單位，所有的開支都來自政府預算。從1980年開始的財政“分灶吃飯”改革，對各級政府行政機關和科教文衛(wèi)事業(yè)單位全面實行了“預算包干、節(jié)余留用”的辦法。但實際執(zhí)行中，行政機關是“包而不死”，真正“包死”預算的是科教文衛(wèi)等事業(yè)單位的經(jīng)費。在經(jīng)濟和價格指數(shù)都迅速增長的80年代，多年不變的預算包干結果，必然是科教文衛(wèi)機構得到的政府事業(yè)費比重越來越小。政府試圖借助市場的作用解決衛(wèi)生籌資和醫(yī)療成本控制問題。這種取向從1985年的衛(wèi)生改革方案中便可略見端倪（注：參見1985年4月25日《國務院批轉衛(wèi)生部關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告的通知》。這份政策文件認為，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢的主要原因一是公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費和投資嚴重不足，醫(yī)療收費標準過低，醫(yī)療機構虧損嚴重；二是政策限制過嚴，沒有把民間投資的積極性調動起來。為此，文件在提出鼓勵集體或個人興辦醫(yī)療機構的同時，允許醫(yī)療機構提高收費標準，且“計劃免疫注射和婦幼保健服務要適當收取勞務費，衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測、衛(wèi)生檢驗、體檢、藥品審批和藥品檢驗等都要收取一定的勞務費和成本費?！保?，這份政策文件既沒有試圖設計一種機制促進政府增加衛(wèi)生投入，也沒有找到控制成本的辦法，而是賦予衛(wèi)生機構以收費來彌補資金缺口的政策。

1994年的分稅制改革是一次體制大調整，政策文件進一步明確了衛(wèi)生事權上的屬地分級負責原則。然而1994年的體制改革在提高了中央財政收入比重的同時，卻又相應削弱了地方財力。特別是作為衛(wèi)生支出主體的縣鄉(xiāng)財政（55％～60％的政府衛(wèi)生支出來自縣鄉(xiāng)兩級），在分稅制改革中，由于上級政府紛紛層層集中財力，財政狀況日愈艱難，甚至只能維持基本的運轉，衛(wèi)生事權與財權高度不對稱。在這種情況下，縣鄉(xiāng)政府對一些公立衛(wèi)生機構，要么經(jīng)費補助日益減少，要么直接將其變賣，強行推向市場。 政府衛(wèi)生事業(yè)費減少的一個嚴重后果是公立醫(yī)療衛(wèi)生機構失去了穩(wěn)定的經(jīng)費來源。上世紀90年代以后，在中國大部分地區(qū)，政府撥付給公立醫(yī)院的事業(yè)費，不僅不夠支付醫(yī)務人員的基本工資，甚至不夠支付水電費，公共衛(wèi)生機構的情況也類似。兩次國家衛(wèi)生服務調查的結果顯示，政府資金投入占衛(wèi)生防疫站收入的比重逐年下降，1997年與1994年相比，城市衛(wèi)生防疫站的該比重由46.2％下降到38.8％，農村衛(wèi)生防疫站的該比重從40.2％下降到34.8％（注：資料來源：衛(wèi)生部第二次國家衛(wèi)生服務調查分析報告，衛(wèi)生部網(wǎng)站（www.moh.gov.cn）。）。因此，絕大多數(shù)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構，不得不通過各種創(chuàng)收活動來維持自己的運轉。為鼓勵創(chuàng)收，醫(yī)療衛(wèi)生機構的內部分配制度也進行了相應的調整。普遍的做法是將創(chuàng)收收入與小集體甚至個人收入掛鉤。隨著經(jīng)濟利益誘導作用的不斷強化，創(chuàng)收則逐步演變?yōu)獒t(yī)療機構及醫(yī)務人員的主動行為，其結果是整個醫(yī)療服務體系全面走上了商業(yè)化、市場化的道路。醫(yī)療服務體系的總體布局和結構，以及公共衛(wèi)生服務的重點和技術路線選擇等等，都因此而逐步偏離了社會公益方向。

三、市場化、分權化改革下我國衛(wèi)生事業(yè)的總體績效

改革開放以前，盡管中國經(jīng)濟的底子很薄弱，人民物質生活水平很低，但在公共衛(wèi)生領域，中國曾經(jīng)被視為一個非常成功的典范。剛解放時，中國的健康指標屬于世界上最低水平的國別組。到上世紀70年代末，中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一，80％～85％的人口享有基本醫(yī)療保健。人均壽命從舊中國的不到40歲提高至70年代末的近70歲，嬰兒死亡率從195‰降到41‰。直到80年代，每逢國際組織對各國進行排序，按人均GDP，中國的排名雖然不高，但按健康水平，排名則高得多，贏得廣泛的贊譽（注：建國以來中國推行的“以預防為主”的衛(wèi)生戰(zhàn)略曾被世界銀行贊譽為“成功的衛(wèi)生革命”。見世界銀行：《中國：衛(wèi)生模式轉變中的長遠問題與對策》，中國財政經(jīng)濟出版社，1994年。）。 在2000年世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國列144位，比埃及（第63位）、印度尼西亞（92位）、伊拉克（103位）、印度（112位）、巴基斯坦（122位）、蘇丹（134位）、海地（138位）還要低，而這些國家的人均GDP都沒有中國高，這個結果令人深思。有學者甚至指出，近10多年來，中國的醫(yī)療體系已在低水平上患上了“美國病”（貢森，2005），即衛(wèi)生費用大幅攀升，醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性差，衛(wèi)生資源利用效率低下，人們的健康指標停滯不前甚至惡化。 （一）群眾“看病難，看病貴”矛盾日益突出 2003年第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果顯示：我國醫(yī)療服務費用增速已超過人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷成為家庭食物、教育支出后的第三大消費，更為嚴重的是，將近五成（48.9％）的居民生了病不去醫(yī)院看病。在去看病的患者中，經(jīng)醫(yī)生診斷該住院治療卻未住院的達29.6％，突出反映了群眾“看病難、看病貴”基本狀況。統(tǒng)計表明，近8年（1996～2003年）來， 醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13％和11％，大大高于人均收入增長幅度，人民群眾經(jīng)濟負擔沉重，這其中有合理的因素，更多要歸因于體制、機制以及醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務市場化過程中帶來的各種不合理因素。 （二）公共衛(wèi)生體系出現(xiàn)薄弱偏廢 市場化和分權化改革的一個直接后果是公共衛(wèi)生和疾病防疫體系偏廢薄弱。由于財政資金困難（尤其是地方基層）和補償機制的不健全，許多公共衛(wèi)生和防疫機構“劍走偏鋒”，從計劃免疫、疾病監(jiān)控等公共衛(wèi)生服務工作轉向提供有償性的醫(yī)療服務，甚至對不少計劃免疫內的項目也實行收費。這就直接導致享受公共衛(wèi)生和防疫服務面的縮小，對全社會健康狀況帶來危害。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，傳染病患病人數(shù)仍居高位。據(jù)調查統(tǒng)計，1995年后結核病又有回升跡象，目前全國結核病患者人數(shù)約450萬，僅次于印度，列世界第二位， 其中傳染性肺結核病人約200萬，乙型肝炎病毒攜帶者估計占全世界三分之一。 （三）衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生服務享有公平性的惡化 由于財政分權和衛(wèi)生事業(yè)分權的雙重推進，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡直接轉化為衛(wèi)生享有上的差距。由于分權到地方（縣或以下），各個地方將根據(jù)本地的需要和支付能力對醫(yī)療衛(wèi)生投資，不同經(jīng)濟狀況地區(qū)的衛(wèi)生投入差異很大，最終導致健康狀況差距拉大。財政分權改革以來，公共支出責任的下移潛在地惡化了基本衛(wèi)生服務的可及性，加劇了衛(wèi)生資源配置的不公平狀況，2000年中國衛(wèi)生籌資的公平性在WHO 的191個會員國中排名188位，排位倒數(shù)第四，僅稍好于巴西、緬甸和塞拉利昂。就衛(wèi)生籌資體制的公平性而言，中國衛(wèi)生體制成為了世界上最糟糕的體制之一。

四、建立政府與市場、政府層級間規(guī)范的衛(wèi)生事權承擔機制

（一）恢復公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療領域的政府主導地位 首先，在公共衛(wèi)生領域，存在著顯著的外溢效應，具有效用的非競爭性、受益的非排他性和效用的不可分割性，公共衛(wèi)生是一種純公共產(chǎn)品，也是一種社會必需品。政府必須承擔起供方的全部職責，向社會所有成員免費提供這一公共產(chǎn)品。 其次，在基本醫(yī)療領域，盡管具有準公共產(chǎn)品屬性，但完全市場化也是行不通的。市場機制在于通過消費者和供給者之間的平等博弈、利益表達，達成均衡價格。但在醫(yī)療衛(wèi)生這個特殊的領域，供給者（醫(yī)院）因為掌握著“專業(yè)知識”以及由于這種專業(yè)地位造成的特殊權力，使消費者在信息和權利上處于絕對劣勢。通常來說，疾病的發(fā)生具有不確定性，患病之后又必須及時求醫(yī)，病人的康復和康復程度也是不確定的。醫(yī)生對治療的知識遠遠超過患者對疾病的了解，因此可以引導病人對醫(yī)療服務和藥品的消費。在這種情況下，供給的增加并不必然導致醫(yī)療價格的降低，而有可能是醫(yī)生過剩、醫(yī)療服務和藥品過度使用。其結果醫(yī)療費用快速上漲，不僅僅是浪費醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命。所以，在醫(yī)療衛(wèi)生領域中并不是有了一個“好的市場”就能解決問題。要保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，只能由國家承擔起這個責任。 再次，健康權是最基本的公民權利，從社會公平、公正、正義的角度出發(fā)，居民對基本健康的享受不應完全建立在其支付能力的基礎上，向貧困人群、弱勢群體提供健康服務是體現(xiàn)政府和社會人文關懷的重要方面。 （二）增加財政衛(wèi)生投入，建立衛(wèi)生基本服務包，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障 目前，中國已經(jīng)發(fā)展到了人均GDP1000美元以上的水平，人們對健康、保健、教育、環(huán)境衛(wèi)生等方面的需求逐漸加大，建立一個覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系是我國建設全面小康社會和實現(xiàn)經(jīng)濟和社會協(xié)調發(fā)展的內在要求。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標是要走向全民健康保障，而目前只面向部分人的選擇性醫(yī)療保障不僅違背了公平性，而且成本其實很高。 實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障，制定和實施旨在投資于人民健康的基本政策，使有限的衛(wèi)生資源得到充分利用，改善公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務在欠發(fā)達地區(qū)和低收入人群之間的可及性，縮小因貧富不均形成的健康差距。實現(xiàn)全民醫(yī)療保障一個有效的途徑是建立一個覆蓋全社會的衛(wèi)生基本服務包。 衛(wèi)生基本服務包可劃分為公共衛(wèi)生服務包（the essential public health package）和基本醫(yī)療服務包（the essential clinical package）。根據(jù)世界銀行的《世界發(fā)展報告—投資于健康》（1993），在世界范圍內，政府可實施的效益成本比高（high costeffectiveness）的衛(wèi)生公共干預領域包括：幼兒疾病免疫、學生衛(wèi)生服務、家庭計劃生育、削減煙草和酒精消費計劃、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、艾滋病預防；而最有效的醫(yī)療服務包則包括：母嬰保健、計劃生育、肺結核化療、性傳播疾病控制、對幼兒期疾病病例的管理例如痢疾、急性呼吸道感染、麻疹、瘧疾和營養(yǎng)不良等病例管理等，所以這些都應列入衛(wèi)生基本服務包覆蓋范圍。公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務包之和構成了基本衛(wèi)生服務包，它所涵蓋的內容在不同的國家可能有所差異，取決于各國疾病情況和衛(wèi)生系統(tǒng)的狀況。在我國現(xiàn)階段經(jīng)濟和技術條件下，基本服務包要先解決公共衛(wèi)生服務和最基本的常見病與多發(fā)病診療，以后隨經(jīng)濟和財政能力的逐步提高再逐步擴大保障內容。在這個過程中，有必要將一些效益成本比低的衛(wèi)生或治療項目，如心臟手術、由肥胖引致的肝癌、肺癌、胃癌的治療，HIV藥物治療，早產(chǎn)兒的精細護理等排除在基本服務包之外。 世界銀行估算，如果衛(wèi)生基本服務包能有效覆蓋到80％的人口，那么對低收入國家來說，至少能減少15％左右的疾病和疾病負擔，對于發(fā)展中國家來說，減少程度將達到32％。 基于基本健康平等獲取的原則，所有的居民都應普遍而平等獲得基本服務（注：科爾奈，《轉軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛(wèi)生部門改革》第41頁和第150～154頁。中信出版社2003年。），這一基本權利必須寫進法律，國家應從經(jīng)濟上和組織上確保對這一法定承諾予以支持。基本服務的資金來源主要是公共財政，即公民納稅或向公民強制性征收的社會保險金。 基本衛(wèi)生服務包提供要堅持“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針。根據(jù)世界銀行《1993年世界發(fā)展報告：投資于健康》的統(tǒng)計，1990年全世界衛(wèi)生總支出1.7萬億美元，其中發(fā)達國家衛(wèi)生總支出占世界衛(wèi)生總支出的87％，中國醫(yī)療衛(wèi)生總支出只占全世界衛(wèi)生總開支比重的0.76％，如果按照實際購買力平價計算，占世界衛(wèi)生總支出比重的3％。這反映了我國衛(wèi)生國情的一個基本矛盾，即我們要用世界大約3％的衛(wèi)生資源，去解決世界上22％人口的健康問題。這就決定了中國的衛(wèi)生發(fā)展特點和發(fā)達國家不同（發(fā)達國家占了世界87％的衛(wèi)生支出資源，是“高衛(wèi)生水平、高投入、高消費”的模式，2003年美國的人均衛(wèi)生費用為5635美元，OECD國家平均人均衛(wèi)生費用3800美元，均大大超過我國當前1090美元的人均GDP，這種模式很難照搬）。必須找到一種與中國國情相適應的衛(wèi)生發(fā)展模式，即“低衛(wèi)生水平、低投入、適度消費、公平服務”的模式，選擇效益成本比較高的衛(wèi)生干預重點和項目，組成衛(wèi)生基本服務包，為所有的人提供最基本的、均等化的公共服務。 （三）在正確處理政府與市場的合理分工的基礎上，劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式 為了合理地分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。 公共衛(wèi)生方面，包括計劃免疫、傳染病控制、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內的公共衛(wèi)生服務屬于典型的公共產(chǎn)品，應由政府向全體社會成員免費提供。 在基本醫(yī)療方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式可以是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可予以減免。 對于基本醫(yī)療服務包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔經(jīng)濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險，也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。 對不同層次醫(yī)療服務的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務包范圍（包括藥品和診療項目）的確定，可以依據(jù)醫(yī)療服務領域對各種常見病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗，并結合政府的保障能力來確定。制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經(jīng)濟增長和政府投入能力的提高，逐步擴充服務包涵蓋的內容。 （四）規(guī)范政府間衛(wèi)生事權分擔體制與機制 政府間衛(wèi)生事權的合理分擔需要以公共財政體制完善為基礎，建立不同層級政府間規(guī)范的衛(wèi)生責任分擔與籌資機制。 從理論上分析，衛(wèi)生事權劃分應主要根據(jù)衛(wèi)生公共產(chǎn)品效用外溢范圍的大小來確定其由哪一級政府來負責提供和籌資，如全國性的傳染病、健康教育應由中央政府來負擔；具有區(qū)域間效益外溢的衛(wèi)生服務和產(chǎn)品要通過規(guī)范的轉移支付來解決。同時，現(xiàn)實中衛(wèi)生事權劃分又受各級政府間財力安排、地方政府的強弱狀況、區(qū)域管理成本等諸多因素的影響。 衛(wèi)生醫(yī)療服務是實行中央集權制還是分權制，理論界尚存爭議，各國實踐也存在較大差異。我國人口眾多、各地經(jīng)濟社會條件差異大，加上長期以來實行“統(tǒng)一領導、分級管理”的行政管理體制，衛(wèi)生事業(yè)不大可能由中央大包大攬，關鍵是如何合理劃分各級政府之間的事權。明確中央和地方政府之間在醫(yī)療衛(wèi)生領域的支出責任，必須以統(tǒng)籌考慮總體事權劃分以及相應的財政收入體制調整為前提，這是一項復雜而又敏感的工作，長期來看，需要在行政管理體制和財政體制改革中統(tǒng)籌研究解決。在近期，則需要適當調整中央和省級政府的收入和衛(wèi)生支出比例，調整中央財政支出結構，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出。 為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，需要根據(jù)衛(wèi)生產(chǎn)品和服務效用外溢邊界，并著眼于社會整體公平的考慮，合理劃分政府間的衛(wèi)生事權。一個建設性的考慮是：中央政府的主要職責應包括：①對于衛(wèi)生基本服務包，如計劃免疫、傳染病控制等大部分應由中央予以承擔，籌資以中央財政為主，尤其是公共衛(wèi)生提供、組織與管理，這是基于這類衛(wèi)生服務跨區(qū)域效用外溢和公平性的考慮；②衛(wèi)生基本政策的研究制定，衛(wèi)生醫(yī)療的宏觀管理，全國性公共衛(wèi)生事件的處理；③計劃生育經(jīng)費、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育以及支持重大的基礎性醫(yī)學科研活動；④重大衛(wèi)生項目、衛(wèi)生計劃、設施的基本建設費用等；⑤農村地區(qū)、落后地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)費補助。 而在基本醫(yī)療方面，可由中央和地方政府共同承擔。對提供基本醫(yī)療服務的機構進行全額預算保障，可以考慮由中央政府承擔醫(yī)務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫(yī)療設施的基本建設等費用，則主要由地方政府來承擔。基本醫(yī)療按項目效用外溢程度的不同和控制費用的需要，某些可以適當少量收費，但必須嚴格實行收支兩條線管理。 省級政府承擔的主要衛(wèi)生職責和財政職責包括：①地方病預防、公眾營養(yǎng)服務，尤其是危害嚴重的地方性疾病和傳染病，如麻風、克山病、甲狀腺疾病、南方水網(wǎng)地區(qū)多發(fā)的各類寄生蟲疾病等，省一級政府要承擔主要財政職責，中央政府給予支持、指導、監(jiān)督；②針對常見病、多發(fā)病的疾病預防和控制，并實行省以下垂直管理，適當擴大疾病預防與控制機構的行政授權，獨立收集、披露公共衛(wèi)生信息，處理相關事務；③省級政府還需要創(chuàng)造條件，組織并提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，促使目前縣（市）級統(tǒng)籌盡快上升到省級統(tǒng)籌，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。 縣級政府的衛(wèi)生事權主要包括負責管理和協(xié)調好本地區(qū)的衛(wèi)生事宜，組織實施區(qū)域內的衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生監(jiān)督；落實中央和省級資金支持的衛(wèi)生專項支出計劃；支出責任方面主要應承擔本地區(qū)范圍內的疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健的職責，負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常經(jīng)費保障；結合當?shù)貙嶋H情況，對常見病和多發(fā)病提供基本的診療保障；對經(jīng)濟貧困群體進行醫(yī)療救助。 地區(qū)間財政能力差異的問題，應通過強化一般性（財力性）轉移支付來逐級解決，同時進一步規(guī)范專項轉移支付（主要是對需方的補助和對重大傳染病、地方病預防控制的補助）。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務，明確對貧困地區(qū)和貧困人口的財政補助標準。近年來中央財政轉移支付力度有所加大，安排了衛(wèi)生專項資金，也出臺了中央補助地方衛(wèi)生事業(yè)費的管理辦法，今后需要繼續(xù)加大這方面的補助力度，改進補助辦法。根據(jù)按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣）的人口數(shù)量，核定各地（縣）的基本醫(yī)療服務總費用，通過設置專門預算科目列入中央財政的年度預算，用于補貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費用；專項資金要通過國庫單一賬戶及時直接撥付給基層執(zhí)行機構。同時，要不斷改進衛(wèi)生經(jīng)費的財政補助方式，建立以產(chǎn)出和成果為目標導向的財政衛(wèi)生投入體制，明確按工作績效進行補助的政策，提高資金效率。