【摘 要】 隨著鄉鎮衛生院業務范圍的擴大，醫療糾紛也明顯增多，而婦產科已成為鄉鎮衛生院醫療糾紛發生率最高的科室。由于鄉鎮衛生院的經濟賠償能力有限，一起醫療糾紛可以使其走向破產的邊緣，因此，如何防范婦產科醫療糾紛是鄉鎮衛生院面臨的嚴峻問題。本文調查分析了鄉鎮衛生院婦產科常見醫療糾紛的原因，并提出了防范措施，以期吸取教訓、總結經驗，提高鄉鎮衛生院婦產科醫療質量，最大限度地減少醫療糾紛、促進醫患和諧及廣大農村婦女的健康。

【關鍵詞】 鄉鎮衛生院；婦產科；醫療糾紛；原因分析；防范措施

根據我國法律和行政法規的規定，醫療糾紛分為兩類，一類是醫療事故侵權行為引發的民事賠償糾紛，另一類是非醫療事故侵權行為（即醫療過失）引起的醫療賠償糾紛。筆者收集了2005～2007 年發生在鄉鎮衛生院婦產科的醫療糾紛40 起，半數以上首先表現為患方家屬或糾集人員圍攻醫院鬧事，甚至毆打醫護人員或院領導，他們認為“小鬧小賠，大鬧大賠”，于是高額要價。而最終申請醫學會進行醫療事故技術鑒定的不足1/3，起訴到法院進行司法鑒定的不足1/4，多數通過醫患雙方協調賠償解決。

1 鄉鎮衛生院婦產科常見醫療糾紛的引發因素

1.1 “三基”不過關而強行開展技術能力范圍之外的工作

鄉鎮衛生院部分婦產科醫生平時缺乏自學及接受繼續醫學教育的意識，且多為中專學歷或無正規學歷人員從事婦產科臨床治療及助產工作（多數鄉醫院婦產科治療與助產工作未分開），大部分婦產科醫生還未取得國家“助理執業醫師”資格證書，必須的“三基”（即基本理論、基本知識、基本技能）未掌握。近幾年來，部分鄉鎮衛生院業務范圍擴大，不再滿足于婦產科只能進行產前檢查、婦女保健、接順產、人工流產、上環及治療一般婦科炎癥等工作內涵，而積極委派婦產科醫生到上級醫院進修學習。進修半年或一年歸來的婦產科醫生，可以說還未能系統掌握婦產科常見疾病的診斷和治療，對生殖系統疾病與相關系統的相互影響還不熟悉，就迫切收治高危妊娠孕產婦并開展婦產科常見手術，例如剖宮產術、子宮肌瘤剜除術、子宮切除術、宮外孕手術、卵巢腫瘤切除術等，忽視了手術成功與否并不只是手術技術本身的問題，手術還牽涉到術前準備、術后護理、麻醉管理、急救等一系列配套方案和設施。某些醫務人員存在僥幸心理，明知醫療條件不夠，憑工作熱情和經驗開展技術能力以外的工作：①明知醫院不具備輸血條件卻進行剖宮產術，術中產婦大出血而輸血跟不上，導致產婦失血性休克死亡，引發醫療糾紛。②未掌握剖宮產時縫合子宮切口的基本方法和技巧，致使子宮切口縫合不佳，引起術后大出血，轉上級醫院后二次開腹縫合，引發醫療糾紛。③還有的醫生盆腔解剖結構還不完全清楚，就大膽進行子宮切除術而將雙側輸尿管縫扎造成輸尿管上段及腎盂積水，導致術后無尿并伴有嚴重腰痛，好在及時發現，二次開腹松解輸尿管避免了更為嚴重的后果，術后引發醫療糾紛。④因相關系統醫學知識缺乏，無整體觀念，對妊娠合并癥處理不當導致產婦死亡而引發醫療糾紛，如初產婦，妊娠合并心臟病，住院待產時心功能Ⅱ級，以前曾有心衰史，主管醫生只知道按處理原則采取剖宮產結束分娩，不知道產后3天內尤其是產后24小時內由于血容量明顯增多，仍是心衰發生的危險期，術后仍應嚴密監護并嚴格限制輸液量和輸液速度，一般24小時輸液量不超過1500ml，速度以每分鐘20～30滴為宜。在無心電監護條件下，該產婦在此鄉鎮衛生院做了剖宮產術，所幸手術還算順利，但最終沒逃出惡運，由于手術后第一天輸液量達2500 ml且滴速達每分鐘60 滴而導致患者心力衰竭，加之搶救方法不力病人死亡，引發醫療糾紛。

1.2 未掌握基本的產科診斷及處理常規

1.2.1 不熟悉產婦入院后的必查項目

產婦入院后詢問病史不詳，體格檢查不細，甚至未行腹圍、宮高、骨盆外測量，肛診盆腔情況如坐骨棘間徑、骶尾關節活動度及尾骨是否上翹等基本檢查，或注意了骨盆正常而忽視了胎兒大小，未對頭盆關系充分估計，結果因巨大兒造成肩難產引起新生兒肱骨骨折或臂叢神經損傷；在骨盆測量中注重了骨盆入口平面的大小，而忽略了中骨盆和出口平面是否狹窄，結果因漏斗型骨盆或單純尾骨上翹導致胎兒通過骨盆出口困難，最后以穿顱術縮小胎頭面積后娩出，引發醫療糾紛。

1.2.2 不熟悉產力與產道、胎方位三者之間的辯證關系

產程中只注意了宮縮乏力而忽視了其與胎位異常及骨盆狹窄三者之間的辯證關系，如產道、產力異常可造成胎位異常，而產力異常也可能是產道或胎兒異常的后果。如某產婦產程中出現協調性宮縮乏力，醫生未進一步陰道檢查排除骨盆和胎方位異常就盲目用縮宮素靜脈滴注，因中骨盆狹窄及持續性枕后位致梗阻性難產導致子宮破裂，胎兒死亡，轉上級醫院切除子宮，引發醫療糾紛。

1.2.3 不熟悉縮宮素的用法和注意事項

醫生對縮宮素加強宮縮的個體差異認識不足，沒掌握縮宮素的用法及注意事項，憑經驗用藥，造成醫療事故，引發醫療糾紛，如初孕婦，孕41 周，在鄉鎮衛生院引產，醫生一開始就在500 ml液體中加入縮宮素10 IU，一開始滴速就達30～40 滴，在應用縮宮素過程中又未做到專人守護和嚴密觀察，由于子宮收縮強烈而軟產道不能如期擴張，胎兒急速娩出，導致宮頸嚴重撕裂傷和會陰Ⅲ度破裂，醫生竟不會縫合宮頸裂傷，加之轉院延誤，造成產婦大出血休克死亡，引發醫療糾紛。

1.2.4 未掌握常見的難產助產技術

臀位助產違規操作，如助娩胎兒上肢時操作不當，造成新生兒臂叢神經損傷引發醫療糾紛；初產婦采取胎頭吸引器助產未常規行會陰側切術，導致Ⅲ度會陰撕裂，而醫生不會縫合，引發醫療糾紛；一產婦在某鄉鎮衛生院分娩后，會陰Ⅱ度裂傷，該醫院婦產科醫生給產婦進行會陰裂傷修補術，縫合時不知深淺，縫合后又未常規進行肛診，因縫線穿過直腸壁，該產婦于術后5 天出現腸瘺引發醫療糾紛。

1.3 對婦產科嚴重并發癥不認識

初產婦，在鄉鎮衛生院分娩，產程中用縮宮素催產，宮縮強烈，隨之產婦劇烈腹痛后宮縮停止。子宮破裂了醫生還不知道，醫生還抱怨“咋搞的，怎么沒宮縮了？”，然后囑咐助手給產婦聽胎心，產婦訴說腹痛，醫生說沒宮縮哪來的腹痛，然后強行聽診未聽到胎心，接著醫生用胎頭吸引器助產，牽拉時胎頭仍不能下降，產婦腹痛難忍，醫生看到產婦面色蒼白，趕緊測血壓，血壓70/50 mmHg，才想到情況不妙，立即轉送上級醫院。上級醫院婦產科醫生診斷為“子宮破裂”，迅速在輸血輸液抗休克同時進行剖宮產術，術中發現子宮完全破裂，胎兒死亡，胎兒的一只胳膊伸入破裂口，裂傷波及宮頸，取出胎兒，清除腹腔積血及血塊約2000 ml，挽救了產婦生命。之后發生醫療糾紛，要求巨額賠償。

該例醫生處理錯誤為①縮宮素應用不當，導致子宮破裂、胎兒死亡；②子宮破裂之后未能診斷出來接著誤用胎頭吸引器牽拉胎兒，致使破口進一步延長，使患者喪失了修補子宮的可能，采取了子宮切除術致使患者失去生育能力。

某孕婦，孕2產1，此次妊娠4+月，在某鄉鎮衛生院行引產手術，該醫院醫生給予口服米非司酮加陰道放置米索前列醇片引產。因胎兒娩出后30 分鐘胎盤仍未娩出伴少量陰道流血，醫生用卵圓鉗伸入宮腔夾取胎盤，患者腹痛難忍，陰道出血量增多，醫生仍繼續進行鉗夾，陰道出血量進一步增多，面色蒼白，立即轉上級醫院，上級醫生檢查后考慮子宮穿孔，在輸血輸液抗休克同時行剖腹探查術，術中見子宮3 處穿孔且部分胎盤植入子宮肌層，采取了子宮切除術。術后發生醫療糾紛。該例處理失誤為：醫生用卵圓鉗鉗夾胎盤時操作粗暴引起子宮穿孔后而不知，仍繼續鉗夾導致子宮多處穿孔，致使植入性胎盤患者喪失了采取藥物保守治療的可能性，患者子宮被切除，失去了生育能力。 1.4 未能履行告知義務，缺乏自我保護意識

有的醫務人員服務態度很好，確實做到了急病人所急，但在治療前未充分向家屬解釋病情，告知所患疾病的診斷、治療、預后等方面的信息讓患方知情、選擇，而引發醫療糾紛。如一初孕婦，妊娠9 個月，因頻繁抽搐急來某鄉鎮衛生院就診，入院時患者神志不清，婦產科醫生接診后立即給病人測血壓，血壓180/120 mmHg，詢問家屬得知該孕婦妊娠前血壓不高，診斷為“產前子癇”。該醫生未給家屬解釋病情的嚴重性及預后，立即給病人用25%硫酸鎂20 ml+25%葡萄糖20 ml靜脈推注，在推藥過程中病人心跳停止，復蘇無效，孕婦死亡，引起醫療糾紛。醫生的用藥無過錯，患者猝死的原因很可能是冠狀小動脈嚴重痙攣導致心臟急性嚴重缺血，或腦內小動脈破裂大量出血壓迫呼吸循環中樞所致，由于醫生未向家屬解釋病情的嚴重程度及預后，家屬認為用藥失誤導致孕婦死亡，糾集人員圍攻醫院進行鬧事，雖不構成醫療事故，但醫院為平息事端，最后進行了經濟補償鬧劇才結束。

1.5 法律意識淡薄，病歷書寫不及時不規范

病歷是醫務人員在執行醫療行為過程中，通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動，獲得的有關資料，是對醫療全過程動態的記錄和病人全部醫療信息的匯總。產科病人病歷的關鍵內容主要為病史、入院體檢、分娩記錄等內容；婦科病歷的關鍵內容主要是病史、婦科專科檢查、手術知情同意書、手術記錄、術后病程記錄等。這些內容在證明醫院診療行為沒有過錯上將發揮重要的作用。一旦這些內容記錄不到位，對于醫院的舉證非常不利。上述醫療糾紛案例中有２例，當患者索要住院病歷時，經治醫生未及時寫病歷以致各種檢查、治療、處理等無據可查，只能依據患者及家屬提供的證詞及實際造成的損害進行裁決，對醫院極為不利。

2 鄉鎮衛生院婦產科醫療糾紛的防范措施

從以上案例可以看出，產科醫療事故多于婦科，基本都是技術事故。因此提高基層婦產科人員的專業技術水平勢在必行。

2.1 領導重視，完善并落實各種醫療規章制度

鄉鎮衛生院要改變“重效益，輕管理”的現狀，加強對醫療安全的的監督，制定防范與處理醫療事故的預案。嚴格要求醫務人員遵守規章制度，是防范醫療事故最基本的措施，如鄉鎮衛生院必須建立病歷書寫基本規范及管理制度、首診負責制度、交接班制度、會診制度、危重病人搶救制度、高危病人及超過本院醫療技術范圍的病人轉診制度、知情同意簽字制度等。

2.2 加強學習提高業務水平，嚴格執行技術操作規范

醫療質量的提高是醫療安全的根本保證，醫院應重視職工繼續醫學教育，加強基礎理論、基本知識、基本技能學習，提高業務素質。要求婦產科醫護人員在工作中必須嚴格執行技術操作規范，尤其對于醫療事故高發的產科，由于產婦及胎兒情況變化快，更需要醫護人員練好基本功，提高產科檢查及診斷的準確率，熟練掌握并執行產科基本技術操作規范，如產婦入院后必須檢查的項目；如何正確保護會陰及協助胎兒娩出；臀位助產規范；產程中應用縮宮素的適應癥、方法及注意事項；會陰側切和胎頭吸引術的適應癥、禁忌證、操作步驟及注意事項；新生兒窒息的急救；人工剝離胎盤術；宮頸裂傷及會陰三度裂傷的縫合，失血性休克的搶救流程，初期心肺復蘇技術等等。什么樣的孕婦條件在什么時機可以采取引產術，什么情況下采取剖宮產術；什么樣的高危孕產婦必須轉診；分娩過程中如何預防與診斷子宮破裂；流產過程中怎樣預防與診斷子宮穿孔等等。建立考核機制，定期進行業務考核，考核結果與獎金、晉職晉升掛鉤，以督促其業務學習，只有提高了專業技術水平，才能做到臨危不亂，從容應對，保證母子安全，從而最大限度地減少醫療事故，防止醫療糾紛。

2.3 加強病歷管理，確保病歷質量

病歷作為醫療檔案，是醫生對病情分析和處理過程中的全面原始記錄，具有重要的法律作用。尤其2002 年4月，最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》中“醫療糾紛舉證責任倒置”實施及2002 年9 月1日《醫療事故處理條例》頒布以來，使得病歷的法律地位更為重要，已成為醫療事故或醫療糾紛明確責任及醫療事故鑒定或司法鑒定的依據[2] 當患方對醫療責任認定不認可時，往往對病歷提出質疑，懷疑改動、作假等，使得醫療糾紛激化。因此，醫務人員應認真執行病歷書寫規范，做到客觀、真實、準確、及時和完整，不能隨意涂改。應及時記錄病人的癥狀、體征、化驗及其他輔助檢查結果和相應的處理措施。每次與病人交待病情后應詳細記錄談話內容并讓病人簽字。在進行重要檢查、操作或手術前交待可能出現的風險，并讓病人或委托人簽字認可。分娩過程中應詳細記錄產程進展及胎心監測情況，應盡可能詳細的記錄接生過程及新生兒出生當時的基本情況。涉及剖宮產與自然產的選擇，應當有充分的選擇依據，醫師告知病人及其家屬的情況以及患方的簽字，這些內容在證明醫院診療行為沒有過錯上將發揮重要作用。因此，嚴格執行病歷管理制度，可減少醫療糾紛并可避免醫療糾紛激化。

2.4 加強法制和醫療安全教育，做到依法行醫

增強醫務人員的法律意識，明確醫患關系的法律地位及醫療糾紛的法律責任，對于保障醫療安全，防范醫療糾紛有著積極的促進作用[3]。醫務人員尤其鄉鎮衛生院醫務人員法律觀念淡薄，如不了解病人享有知情權，未能盡到告知義務而引發醫療糾紛；缺乏證據意識，對病歷記錄及保存重視不夠；缺乏依法行醫觀念，各項操作僅憑臨床經驗而不遵照操作規范，導致各種醫療事故的發生等。因此，應組織醫務人員定期學習有關法規政策，如《中華人民共和國醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準（試行）》、醫療舉證責任倒置的有關規定等部門法規。嚴格堅持醫療安全崗前教育，并定期舉辦醫療事故案例點評會，使醫務人員從中汲取教訓，做到嚴格依法執業、照章行醫。

參考文獻

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[2] 梁華茂，張小為.婦產科醫療事故的防范處理及相關的法律問題[J].2005，21(12):720.