作者：杜麗萍，李荷珍，俆秋霞

【摘要】 目的 評價(jià)以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式(NBAS-APS)在疼痛管理中應(yīng)用的成效。方法 對400例開胸術(shù)后患者進(jìn)行開放性、前瞻性、非隨機(jī)的觀察性研究。分為2組（每組200例），即實(shí)施NBAS-APS前組和實(shí)施NBAS-APS后組。以視覺模擬評分法(VAS)作為術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評估指標(biāo)。結(jié)果 與實(shí)施NBAS-APS前比較，實(shí)施NBAS-APS后的VAS值顯著降低(P<0.01)；術(shù)后24 h和48 h的睡眠時(shí)間顯著增加(P<0.01)；住院時(shí)間顯著縮短(P<0.01)；患者總體滿意度顯著提高(P<0.01)。結(jié)論 實(shí)施NBAS-APS能顯著提高開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。 【關(guān)鍵詞】 手術(shù)后疼痛；開胸手術(shù)；鎮(zhèn)痛 Abstract: Objective To study the value of the nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service (NBAS-APS) in the management of postoperative pain after open chest surgery. Methods The 400 postoperative patients after open chest surgery recruited in the study were pided into two groups to assess the effect of NBAS-APS by analyzing the VAS scores taken in the inception phase (in the Pre-NBAS-APS group) and taken after the special service (in the post-NBAS-APS group). Results Compared with that in the pre-NBAS-APS group， the mean VAS in the post-NBAS-APS group was lower， the length of sleep within 24 h and 48 h after the operation was longer， hospital stay was shorter， and the patients′ satisfaction rate was higher. The differences in all of the respects were very significant (P<0.01). Conclusion NBAS-APS model is a significant improvement in postoperative analgesia after open chest surgery. Key words: postoperative pain; open chest surgery; analgesia 術(shù)中麻醉保證術(shù)中患者無痛苦固然重要，但術(shù)后早期的疼痛才是圍術(shù)期患者的主要痛苦所在。因此，臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個(gè)不可分割的整體，術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高圍術(shù)期患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)［1-2］。目前許多患者的術(shù)后疼痛并未得到令人滿意的控制［3-4］。研究表明，要解決這種術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身［5］。因此， 國外許多專業(yè)團(tuán)體提出所有的醫(yī)院都需要建立一個(gè)完善的急性疼痛服務(wù)組織體系［6-7］。比較成熟的術(shù)后疼痛管理模式有2種：即以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的管理模式和以護(hù)士為基礎(chǔ)的管理模式。以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的術(shù)后疼痛管理模式即建立以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的組織，以提供高技術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)［8］。但是由于麻醉醫(yī)師人員緊缺，其主要任務(wù)在于解決臨床麻醉問題；因此，也只有少部分患者能受益于這種疼痛管理模式［5］。而Rawal等［5］提出的以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系(Nurse-based Anesthesiologist-supervised Acute Pain Service，NBAS -APS)，充分發(fā)揮護(hù)士的作用，被認(rèn)為是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式。本研究的目的在于評估該疼痛管理模式在開胸手術(shù)后應(yīng)用的成效。 1 資料和方法 采用Bardiau等［9］所描述的方法。整個(gè)研究為期2年，分為實(shí)施NBAS-APS前、實(shí)施NBAS-APS及實(shí)施NBAS-APS后3個(gè)階段。 1.1 實(shí)施NBAS-APS前階段 2005 年1月1日—8月31日，成立了包括麻醉醫(yī)師、疼痛相關(guān)護(hù)士、胸科醫(yī)師的疼痛管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛。Glynn等［10］認(rèn)為護(hù)士對術(shù)后疼痛治療的態(tài)度和認(rèn)知度對術(shù)后疼痛治療的效果具有重要意義。因此，我們以Hunt疼痛控制態(tài)度量表［10］為基礎(chǔ)制定了一個(gè)包含20個(gè)問題的《護(hù)士對術(shù)后疼痛認(rèn)知度的問卷調(diào)查表》，對胸科所有護(hù)士進(jìn)行有關(guān)術(shù)后疼痛認(rèn)知度的調(diào)查。對護(hù)士進(jìn)行有關(guān)疼痛評分方法培訓(xùn)，采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)對術(shù)后疼痛的強(qiáng)度進(jìn)行評估。采用抽簽法隨機(jī)抽取200例胸科術(shù)后病例(作為實(shí)施NBAS-APS前組，特點(diǎn)是以病區(qū)醫(yī)師為主，護(hù)士只是被動(dòng)地參與，疼痛不是完全以患者所需進(jìn)行干預(yù)) 進(jìn)行觀察評估。入選標(biāo)準(zhǔn):擇期手術(shù)，年齡>16歲，無精神心理障礙，經(jīng)術(shù)前宣教能熟練應(yīng)用VAS描述疼痛強(qiáng)度。觀察指標(biāo):①VAS，72 h內(nèi)每4 h記錄1次，但睡眠時(shí)點(diǎn)跳過不計(jì)；對于72 h內(nèi)的VAS值簡化為3個(gè)指標(biāo)：VASmax，術(shù)后VAS最大值；VASmean，術(shù)后VAS均值;PVAS>3，VAS>3的持續(xù)時(shí)間(h)。②無創(chuàng)血壓、心率監(jiān)測：記錄時(shí)點(diǎn)為術(shù)后30 min，1、2、3、5、7、9、12、16、20、24 h。③患者滿意度：采用4點(diǎn)法評估：很不滿意，不滿意，滿意，非常滿意。④首次腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，首次肛門排氣時(shí)間，首次下床活動(dòng)時(shí)間。⑤術(shù)后24 h內(nèi)睡眠時(shí)間，48 h內(nèi)睡眠時(shí)間。⑥住院天數(shù)。⑦一般臨床資料：年齡、手術(shù)類型、麻醉方式、是否應(yīng)用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）方式等。 1.2 實(shí)施NBAS-APS階段 2005年9月1日—2006年4月31日，開始實(shí)施NBAS-APS術(shù)后疼痛管理模式。①構(gòu)建基本架構(gòu)：每個(gè)病區(qū)分2個(gè)疼痛小組，成員包括責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，并由責(zé)任護(hù)士兼任疼痛護(hù)士，由麻醉醫(yī)師對其進(jìn)行疼痛管理指導(dǎo)。②對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛管理知識的培訓(xùn)，使所有成員特別是責(zé)任護(hù)士非常熟悉疼痛管理知識，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)、新方法等。③術(shù)前由疼痛護(hù)士對患者進(jìn)行疼痛認(rèn)知與態(tài)度的評估并進(jìn)行疼痛知識的健康教育。④在實(shí)施過程中由疼痛管理委員會(huì)定期或不定期協(xié)調(diào)各學(xué)科成員以便達(dá)成統(tǒng)一的術(shù)后疼痛處理方案，多開一些必要時(shí)醫(yī)囑，讓護(hù)士有更大主動(dòng)權(quán)。⑤進(jìn)行持續(xù)的鎮(zhèn)痛質(zhì)量評估， 術(shù)后24 h內(nèi)每1 h、48～72 h內(nèi)每4 h進(jìn)行1次VAS評估，并作為第五生命體征記錄，根據(jù)VAS值進(jìn)行疼痛處理。只要VAS>3必須給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施如按壓鎮(zhèn)痛泵的追加鎮(zhèn)痛藥、肌注或靜脈注射阿片類藥物、口服非甾體抗炎藥等非阿片類藥物。 1.3 實(shí)施NBAS-APS后階段 2006年5月1日—12月31日，為期8個(gè)月。首先對所有胸科護(hù)士再次進(jìn)行有關(guān)術(shù)后疼痛認(rèn)知度的調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容同前。然后隨機(jī)抽取200例胸科術(shù)后病例(作為實(shí)施NBAS-APS后組)，對NBAS-APS疼痛管理模式的成效進(jìn)行評估。觀察指標(biāo)同實(shí)施NBAS-APS前組。2組在年齡、手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后PCA比例方面差異均無顯著性(P>0.05)。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料先作正態(tài)性檢驗(yàn)，并作方差齊性檢驗(yàn)，方差齊者用t檢驗(yàn)，方差不齊者用校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。 2 結(jié) 果 2.1 2組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)指標(biāo)比較 表1顯示，實(shí)施NBAS-APS后組首次下床時(shí)間顯著早于實(shí)施NBAS-APS前組(P<0.01)，24 h及48 h的睡眠時(shí)間顯著長于實(shí)施NBAS-APS前組(P<0.01)；而住院時(shí)間較實(shí)施NBAS-APS前組顯著縮短(P<0.01)。表1 術(shù)后功能恢復(fù)、睡眠時(shí)間、住院天數(shù)的比較(n＝200，±s)組 別首次腸蠕動(dòng)（d）實(shí)施NBAS-APS前組22±833±653±1210±315±511±4實(shí)施NBAS-APS后組23±833±1235±9**17±6**26±9** 8±3** 與實(shí)施NBAS-APS前組比較:**P<0.01 2.2 2組對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較 表2顯示，實(shí)施NBAS-APS后組對術(shù)后鎮(zhèn)痛的總體滿意度明顯優(yōu)于實(shí)施NBAS-APS前組(P<0.01) 。 表2 患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度的比較 2.3 2組鎮(zhèn)痛效果評估 表3顯示，實(shí)施NBAS-APS后組的所有VAS指標(biāo)均顯著優(yōu)于實(shí)施NBAS-APS前組(P<0.01)。表3 患者術(shù)后VAS值的比較 3 討 論 NBAS-APS管理模式的目的在于能使所有患者都能得到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而不是像以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的模式那樣只有少部分患者受益。該模式的主要特點(diǎn)在于充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛管理中的作用。

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