崔艷萍唐禎敏教授李毅雄

【摘要】筆者分析了城市軌道交通安全管理的現狀，從系統的角度挖掘導致事故發生的管理缺陷原因;提出保證軌道交通安全的根本出路在于建立現代企業安全管理體系;研討了安全管理系統的運行機理，規范了保證系統、控制系統、信息系統貫穿在全過程管理的功能和作用;提出以信息系統為基礎的旨在對安全生產進行事前、事中、事后控制的安全管理體系，并對該體系的結構和內容進行了分析和討論。通過所研究的安全管理體系的成果，對城市軌道交通安全管理的現狀改善、為適應城市軌道交通安全管理的現代化提供了新的思路和途徑，也推動和豐富了城市軌道交通安全管理體系的學科建設。

【關鍵詞】城市軌道交通;安全管理體系;保證系統;控制系統;信息系統

1 前言 2003年2月18日韓國大邱市發生地鐵縱火案，造成133人死亡、300多人失蹤，財產損失高達460億韓元。盡管事故原因是人為有目的造成的，但火災發生后的分析，又暴露出很多安全管理措施不得力，包括指揮調度不當、司機失職、乘客缺乏逃生知識等，導致了災害后果的擴大。大邱市的地鐵火災給各國城市軌道交通安全提出了警示，筆者分析了我國軌道交通安全管理的現狀，以期發現存在的問題，提高軌道交通的安全管理水平。 2 軌道交通管理工作急需改進 從安全管理組織機構看，我國各城市軌道交通基本上設立三級安全管理模式，即總部(地鐵公司)設安全委員會，車務、車輛、維修等部門設安全領導小組，各車間(室)設安全員。總部范圍內建立包括總部領導、部門領導、車間領導、安全監察員和兼職安全員在內的安全管理網絡。其中安全委員會是安全管理的最高領導機構，安全監察室為其常設辦公室，車務、車輛、維修三大生產部門設有專職安全監察員[1～3]。 盡管實行了三級安全管理，然而各類事故仍頻頻發生。從對事故的分類統計看，1999年和2000年上海軌道交通發生的一般性事故與險性事故的比例為5∶4[4]。一般性事故多是由于乘客沒有遵守安全乘車規則造成，而險性事故多是由于工作人員職責疏忽引發的。這說明安全管理工作仍存在不少漏洞。 把軌道交通作為一個大系統進行分析，可把人、設備、環境3個因素作為事故發生的直接原因，而管理缺陷是造成事故的間接原因。這4種因素和事故發生存在著必然的邏輯關系，借助事故樹中的條件或門，運用布爾代數原理可寫出如下公式: Ｔ=Ｘ1(Ｘ2+Ｘ3+Ｘ4)=Ｘ1Ｘ2+Ｘ1Ｘ3+Ｘ1Ｘ4式中，Ｔ———事故; Ｘ1———事故的管理原因; Ｘ2———事故的人為原因; Ｘ3———事故的設備原因; Ｘ4———事故的環境原因。 由上述公式看出:事故發生的原因可歸結到管理、人為、設備和環境四大因素。這四大因素中的任何一種因素運行不良，都會引起事故發生。而管理因素隨時隨地制約著其他3種因素，管理原因或管理原因與上述任何一種原因結合，都會引起事故的發生。換句話說，只要管理上存在著缺陷、不善、混亂或失誤，就會直接導致事故發生或導致人的不安全行為、設備的不安全狀態和環境的不安全因素存在，進而引發事故，可見管理缺陷是誘發事故的關鍵原因。 筆者通過調研，并以現代企業科學管理的尺度來衡量，認為目前軌道交通系統的安全管理工作還存在以下不足: (1)安全與生產脫節。有的生產管理部門和個別員工錯誤地把安全工作看成是領導、安監室、安全員的事，在生產過程中忽視安全工作，造成安全管理與地鐵運營管理脫節。軌道交通企業作為獨立的經濟實體，安全管理理所當然是生產管理的有機組成部分，應當推行與生產管理同 步發展的全面安全管理，即系統安全管理。 (2)對安全問題處理不夠全面。在處理問題時，沒有由表及里按系統的結構和功能去深入進行分析，不能將存在的各種安全問題有機聯系在一起、全面分析，并制定相應的預防措施，造成了頭痛醫頭、腳痛醫腳、顧此失彼的局面。 (3)沒有抓住信息流這一管理核心去指導安全工作，安全管理體制特征仍然是靜態管理。現代企業安全管理的理念是:安全信息不僅應包括有關重大事故等災害事故的信息、歷史經驗資料，更重要的是應及時把握住運營過程的安全信息，以實現對安全工作的全過程動態控制。 (4)“事故處理”仍然是安全管理的日常工作重心，要完成由“事故處理”型到“事故預測”型的轉變，將安全管理工作的重心真正從事故追查處理轉變到事前安全預測上，還需要一個過程。 (5)隨著軌道交通線網規模的擴大，安全監管的范圍、人員、規章制度都有新的變化，就容易形成管理上的漏洞。出現規章制度的不健全、安全考核和相關措施不到位的情況，所以要對現行的安全標準根據實際情況的變化及時修改補充或重新制定。 (6)安全責任落實不夠。雖基本建立安全生產責任制，但落實仍有待加強。 3 安全管理系統的運行機理 在軌道交通安全系統應用方面，要澄清這樣的錯誤認識，即認為運營管理系統是一個大系統，安全管理系統是生產系統的子系統。實際上，安全管理系統的概念是為解決安全問題而構造的，其內涵是針對生產系統本身安全而言，并不是從生產系統分離出安全系統這一子系統，而是改造生產系統的安全系統，使之具有處理本系統一切安全問題的功能。因此，安全系統是“由與生產安全問題有關的相互聯系、相互作用、相互制約的若干因素結合成的具有特定功能的有機整體”[4]。安全管理系統的中心任務即對運營管理系統的安全狀況進行管理和控制。 從控制論的角度看，安全管理是一個多回路的反饋控制系統。在這個系統中，事故是被控制的對象，事故控制是筆者研究的中心。系統控制的目的是減少或消滅事故的發生及其影響，以提高生產系統的安全度[5]。 就安全管理系統的運行來說，在獲得系統內外安全信息基礎上，確定安全管理的目標并將目標按管理的層次進行分解，根據目標制定安全管理的總體計劃和分層實施計劃，通過安全執行機構予以執行落實，系統內的監察部門及時將有關生產系統的安全信息進行反饋，經過安全狀態分析、評價，找出系統隱患，及時進行整改，通過這樣不斷循環以實現安全管理系統對生產系統的安全控制。 從圖1中可看出，安全管理系統對生產系統進行控制的功能通過兩條途徑來實現:

一條為微觀控制反饋回路，由“安全狀態檢測”、“安全狀態調查分析”、“隱患處理”、“組織實施”等組成，通過“安全狀態檢測”、“安全狀態調查分析”，充分地反映出當時生產系統的安全狀態，通過對“隱患處理”、“執行”，隨時控制人、設備、環境和管理四個影響生產系統安全狀態的主要因素; 另一條是宏觀控制反饋回路，由“安全狀態檢測”、“安全狀態調查分析”、“原始信息收集”、“安全狀態綜合分析、評價”、“人員的安全教育和技術培訓”、“設備的更新改造”、“環境狀態的改良”、“管理方法和制度的完善”、“安全計劃”、“組織實施”等組成，通過對大量的事故和隱患等不安全狀態信息的收集、綜合分析來預測、評價整個生產系統的安全狀態，提出對“人員的安全教育和技術培訓”、“設備的更新改造”、“環境狀態的改良”、“管理方法和制度的完善”等要求，及時調整安全計劃并組織實施。 通過上述的工作流程和控制方法來提高生產系統的安全系數，最終達到減少事故的目的。 在以上控制線路中，還存在一個內反饋，即采用新方法、新理論通過原始信息收集產生參數，通過安全狀態綜合評價產生模型，最終產生新的安全狀態調查分析方法和手段，來更新以往的方法及手段，并使其不斷地完善，達到使原始信息更及時、全面、準確地反饋安全狀態的目的。 從管理的角度來看，安全管理是個多層次的分級管理系統，其結構是與生產系統的管理結構分不開的，同時每級又成為一個完整的系統，都有自己的控制目標和自己的特點。微觀反饋一般存在于最基層的管理級，而宏觀控制反饋則存在于各管理級之中。 對圖1進一步分析得知:安全管理系統的運行，除自身的控制實體(控制系統)外，首先必須有一個能從組織上、制度上給以保證的載體即保證系統，它是整個系統得以運行的前提和保障;此外，鑒于現代安全管理系統多層次、多回路、多環節的特征，在安全管理系統內部和安全管理系統與生產系統之間，必須具備一定的信息反饋渠道，要求信息傳遞及時、準確。因此，要使安全管理系統有效運行，還必須有一個能全面、及時而準確地獲取各種決策所需的信息、對實施情況能迅速反饋的信息系統。 4 軌道交通安全管理體系原理 由上一章的分析可知，軌道交通安全管理體系應由保證系統、控制系統和信息系統構成(見圖2)。在這3個系統中，保證系統為整個管理工作提供組織保證和制度保證，是該體系運行的前提和根本。控制系統是整個管理工作的核心，是實現有效管理的關鍵環節，在整個管理體系中處于中心地位。信息系統是用來進行信息的收集、加工、轉換并利用信息進行預測和控制的，是整個安全管理工作的基礎。

4.1保證系統 根據保證系統的地位和作用，把其分為組織保證、制度保證和教育培訓。 4.1 1組織保證 安全貫穿于生產的全過程，既需要通過對企業的各層次部門進行橫向管理來實行決策方案的落實，更需要通過對縱向上的管理最終達到安全生產的目的。軌道交通安全管理組織網絡圖如圖3所示。

4.1 2制度保證 建立以安全生產責任制為核心的安全管理規章制度是安全生產管理的依據和前提，安全生產責任系統的建立體現了全面安全管理的思想。崗位安全生產責任制作為其實施細則，是保證各級安全生產責任制具體落實到人的措施。安全責任應按照管理層次不同、分工不同，在每個崗位上都應該有一個明確的安全責任。縱向從最高管理者到每個作業人員，橫向則包括各個部門的每個崗位。 4.1 3教育培訓 安全教育是使職工適應作業環境的重要手段，如果不經過培訓和教育，熟練掌握生產環境中有關作業的條件和知識，就難免產生人的不安全行為。因此，安全教育和培訓是安全工作中特別重要的一環，也是特別值得重視的提高員工安全素質的問題。

4.2 1目標管理 在確定安全目標值時應根據自身的安全狀況，歷年、特別是近期各項指標的統計數據，同時也應參照同行業，特別是先進企業(如香港地鐵)的安全目標值。安全目標值確定后，應自上而下展開分解落實到公司、車站(車輛段)、具體工種等，縱向到底，橫向到邊。 4.2 2安全設計文件 安全設計的主要內容有以下幾部分: （1）信息資料收集，包括員工信息，安全難點、重點、危險、關鍵部位分析，以往事故和常見事故資料等。 （2）安全管理目標，包括公司的安全目標值、車站(間)的安全控制目標等。 （3）安全管理組織，包括安全管理網絡圖、部門與崗位的職責與權限等。 （4）安全生產策劃，包括針對性地確定控制和檢查手段、措施，確定執行的文件、規范，應補充的安全管理規定。 （5）安全保證計劃。 （6）運營現場的安全控制，包括對生產過程實施監督和控制的方法(重點、關鍵點的控制內容)，生產人員上崗資格的要求，為達到規定要求所使用的安全技術和操作方法，其他工作組織設計等。 （7）事故隱患的控制，如何識別并控制事故的隱患，對檢查表查出的不合格設施、不合格過程、不安全行為的具體處置方法和程序等。 4.2 3過程控制 安全生產的整個過程中每個階段都可視為一個過程。過程控制即是通過安全檢查獲得反映系統安全狀態的信息，根據預期狀態對獲得的信息進行分析判斷，作出決策，制定改進方案;采取相應的措施，調節系統的人、設備、環境和管理等方面的輸入情況和工作狀況。另外，通過對隱患整改情況的檢查，獲得整改效果的信息，對整改方案加以調整，從而有效地控制安全系統的運行，達到防止或減少事故發生的目的。過程控制如圖5所示。 4.2 4事故處理 有效的預防控制措施只能減少事故，卻無法避免事故發生[6]。從圖1循環控制的角度看，事故處理既是一個循環的結果，又是下一個循環的起點，其內容是和下一個循環的安全設計揉合在一起的。因此，事故處理是控制系統的一個有機組成部分，在對事故調查、分析和處理中所得到的經驗、教訓是未來進行安全設計、制定風險控制策略時最主要的依據。

4.3信息系統 任何一個系統都要和物質、能量及信息發生關系，其中尤其重要的是信息。管理與控制本質就是信息處理，對于現代安全管理系統來說，安全信息系統是其必不可少的組成部分。然而軌道交通安全管理體系一直以來由于缺乏安全信息理論的指導和管理體制上的原因，存在著許多缺陷，其中一個重大缺陷就是信息不流通，有關數據被分割的職能單位甚至個人所壟斷，使得這些數據中蘊載著的許多有用的信息不能被充分提取出來，指導人們的行動。這種做法實際上阻礙了信息流通，增加了安全系統的熵值。因此，建立性能良好、信息流暢且有組織合理的信息流結構的信息系統是安全工作迫切需要解決的問題。 4.3 1信息系統應具備的內容 （1）建立生產管理信息網絡，及時、準確、有效地搜集、傳遞安全信息，供各級管理人員和公司領導進行管理和決策。 （2）為保證安全管理體系的有效運作，建立隱患控制、安全責任、安全統計分析、事故管理、安全檔案管理子系統，以提高工作效率和工作質量。 （3）建立計算機安全評價、分析輔助系統，使安全評價科學化。 （4）實現安全管理辦公自動化，使工作流程規范化、制度化。 （5）建立應急預案數據庫、安全文件和事故案例數據庫，為應急管理提供信息，增加預測預防能 4.3 2信息系統的總體結構和功能 信息系統分為隱患控制、安全責任、安全統計分析、事故管理和安全檔案5個子系統，具體情況如下: （1）隱患子系統是整個信息管理系統中的核心部分，其他子系統從某種意義上說都是為該子系統服務的，其主要功能是收集各種固有隱患情況和確定事故類型，進行分析、分級、歸類、制定風險控制策略，實現對安全生產的預先防范和動態控制，并將控制的結果及時總結歸納。 (2)安全責任子系統負責建立各級管理責任和考核指標，記錄措施落實情況和考核結果，對安全員反饋的各種信息的數量和質量進行統計和評價。 (3)安全統計分析子系統負責建立安全作業計劃安排表，收集日常安全生產報表。 (4)事故管理子系統對事故處理過程中需要描述事故的大量數據、文字、圖形進行輸入、歸納和整理，并要隨時調閱各類圖紙、法令、法規、技術規范等信息，在此基礎上形成對事故的總結與分析報告。 (5)安全檔案子系統負責建立各級安全組織、安全管理人員、安全教育集訓和勞動保護情況檔案等。 5 基于安全信息系統的安全信息管理體系 建立安全管理信息系統必須建立與之相適應的安全信息管理機制，同時還要有完善的安全信息管理體系作為前端支持系統。因此，在安全管理信息系統建設之初，就應充分考慮到其引起的一些組織機構、管理程序、信息加工處理方式的變化。 安全信息系統是安全管理組織的神經中樞，信息中心是安全管理活動的大腦，負責安全信息的響應和動作，指揮、協調人員和部門間的相互關系并統一進程。構造目標信息流圖如圖6所示:Ⅰ為安全信息獲取階段，Ⅱ為安全信息處理階段，Ⅲ為安全信息利用和執行反饋階段，要使該體系真正有效的運作，必須強化安全信息采集系統和建立有效的安全信息響應保證體系。

5.1強化安全信息采集 避免安全信息獲取時的隨意性和不確定性是確保安全信息收集準確、及時的前提條件。安全信息的采集包括采集內容和采集渠道。采集安全信息應注意以下幾點: （1）推行消除隱患的全過程管理。全過程管理的核心是強調對事故隱患進行跟蹤管理，以對隱患的發現、登記、整改等實行全過程管理，并將之傳送到安全信息中心。對設備實施定期檢查制度，其檢查過程中的安全信息應傳遞到信息中心，將所得信息納入信息系統備案待查，以指導生產現場正常運行，整理分析出重要隱患，對職工進行安全教育。 （2）建立、落實安全信息采集制度。對安全信息的收集除以組織上保證外，更重要的是要給以制度上的保證，需制定一系列信息運行辦法、管理制度、獎懲方案，使每個安全員明確其責任、權力和義務。 （3）建立立體的安全信息獲取網絡渠道。為了使安全信息的收集、傳遞、加工處理、存儲等有制度保證，應建立嚴密的縱橫交織的安全信息網。縱向安全信息網是指由企業決策層、職能部門、作業班組組成的多級安全信息網，并建立與之配套的各級安全人員責任制，層層落實安全信息的收、發、送工作。橫向安全信息網則是由各級與安全生產有關的部門、生產單位等組成的安全信息網，依據所規定的義務和程序及時將有關的安全信息送到安全信息中心。 5.2建立有效的安全信息響應保證體系 信息系統對靜態安全信息應能實現“一次存儲、定期更新、隨時備查”，對動態安全信息應能跟蹤、維護、及時響應。 動態安全信息響應系統是一個以微觀控制為主的前饋系統。事故和各環節的不安全因素由眾多的安全員將信息傳遞到信息中心，信息中心的信息管理員將傳遞來的安全信息進行歸類整理、分析、篩選，然后由安全信息主管提供信息支持，由安全工程師提供技術支持，由安全技術部門協調資源配置，通過定方案、定日期、定負責人，共同制定整改決策方案，提出對生產系統隱患控制的有效措施。結果及檢查人、驗收情況都要及時反饋到信息中心。整個過程都要求有完整的文件和記錄，并由安全信息中心及時備案、存檔和更新，以便動態跟蹤。其流程圖如圖7所示。

6 結論 （1）通過管理缺陷的故障樹(ＦＴＡ)分析可以找出重要問題。 由布爾代數公式: Ｔ=Ｘ1(Ｘ2+Ｘ3+Ｘ4)=Ｘ1Ｘ2+Ｘ1Ｘ3+Ｘ1Ｘ4 得出管理缺陷是誘發事故的關鍵原因。并分析了軌道交通安全管理工作的不足。 （2）從控制論角度看，安全管理是多回路的反饋控制系統。對生產系統進行控制功能通過兩條途徑實現:分別是微觀和宏觀控制反饋回路。 （3）軌道交通安全管理體系由保證系統、控制系統和信息系統組成。其中保證系統是前提，控制系統是核心，信息系統是基礎。 （4）要建立基于安全信息系統的安全信息管理體系必須強化安全信息采集系統和建立有效的安全信息響應保證體系。 筆者認為，一種新的管理思想的推行總需要一個過程，軌道交通安全管理體系在實際應用中還存在著模型建立不完善和不細致，作業人員素質不適應等問題，需要人們不斷地探索新的規律，建立新的理論，指導安全管理實踐活動，使之更完善和充實。 參考文獻 1崔艷萍，唐禎敏，武旭.城市軌道交通行車安全保障信息系統的研究[Ｊ].中國安全科學學報，2004，14(5):95～98 2李毅雄.應用系統原理提高地鐵安全管理水平[Ａ].中國土木工程學會隧道及地下工程學會地下鐵道專業委員會第十四屆學術交流會論文集[Ｃ].北京:中國科學技術出版社，2001:481～483 3王德興.中國土木工程學會隧道及地下工程學會地下鐵道專業委員會第十四屆學術交流會論文集[Ｃ].北京:中國科學技術出版社，2001:484～486 4李毅雄，萬宇輝.廣州地鐵一號線列車故障救援統計分析及對策探索[Ａ].中國土木工程學會隧道及地下工程學會地下鐵道專業委員會第十四屆學術交流會論文集[Ｃ].北京:中國科學技術出版社，2001:487～500 5施毓鳳，楊晟，孫力彤.城市軌道交通的安全管理問題[Ｊ].城市軌道交通研究，2003，(2):26～28 6田元福，李慧民.我國建筑安全管理的現狀及其思考[Ｊ].中國安全科學學報，2003，13(12):13～16 7王力爭.防范是城市軌道交通安全工作之本[Ｊ].勞動保護，2003，(9):38～39