作者：郭亞忠 王麗秋 孫玉蓮

【摘要】 目的 觀察不同的誘導方式對小兒術前焦慮及術后行為改變的影響。方法 選擇90例ASA手術分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡2～10歲行全麻擇期手術的患兒，隨機分為觀察組60例，接受七氟醚吸入麻醉誘導，對照組30例，接受氯胺酮肌內注射麻醉誘導。無術前用藥，患兒由父母陪伴進入誘導室，記錄兩組患兒誘導時術前焦慮評分、術后激惹評分及術后行為改變評分。結果 兩組患兒術前焦慮評分、術后激惹評分及1、2、3、7、14 d行為改變的差異有統計學意義（P<0.05）。結論 七氟醚吸入誘導可減輕小兒術前焦慮，對術后行為改變有顯著影響。

【關鍵詞】 七氟醚； 麻醉誘導； 術前焦慮； 術后行為

如何控制小兒手術過程中的精神創傷已引起人們的重視，手術和麻醉直接影響患兒的正常心理活動［1］。患兒心理創傷的產生主要發生在麻醉誘導時期，在我國小兒麻醉多采用氯胺酮肌注誘導。小兒對打針的恐懼、肌注疼痛及害怕手術等均會引起小兒嚴重術前焦慮，如哭泣、躁動、精神緊張，以及術后的精神創傷［2，3］。減輕小兒的心理創傷，可以減少術后疼痛，降低鎮痛藥的用量，減少住院時間以及因術后行為異常而就診的機會。我們通過七氟醚吸入誘導與氯胺酮肌注誘導對比來觀察不同誘導方式對小兒術前焦慮及術后行為改變的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇90例ASA手術分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡2～10歲、體重≤25 kg行全身麻醉的擇期手術的患兒為對象。采用擲硬幣法將患兒隨機分成兩組：觀察組60例，其中男36例，女24例；平均4.88歲；手術分級Ⅰ級56例，Ⅱ級4例；平均手術時間65.33 min；均接受七氟醚吸入誘導麻醉。對照組30例，其中男17例，女13例；平均4.70歲；手術分級Ⅰ級28例，Ⅱ級2例；平均手術時間51.50 min；均采用氯胺酮肌內注射誘導。兩組的性別、手術分級、年齡、手術時間等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 無術前用藥，由父母陪伴。設立專門誘導室，患兒直接進入誘導室，誘導室有玩具、卡通畫及動畫片，墻壁顏色鮮明，針具隱藏，醫務人員服裝特殊設計，使患兒處在輕松愉快的環境中。觀察組：用面罩吸2%七氟醚及氧氣5 L/min，快速誘導麻醉，待患兒入睡后給氯胺酮4～8 mg/kg肌注，然后進入手術室行全身麻醉。對照組：直接肌注氯胺酮4～8 mg/kg，待患兒入睡后進入手術室行全身麻醉。

1.3 評分方法 ①術前焦慮評分（mYPAS）：患兒從誘導室吸入或肌注藥物直到意識消失這段時間，觀察患兒的活動、語言發音、情緒、對父母的依賴等方面，并進行評分。②術后激惹評分（分級）：患兒術后完全清醒后45 min，通過觀察患兒情況，安靜（合作）為1級，輕度焦慮（含著眼淚、流淚）為2級，激動不安（不合作，表現為踢蹬、翻滾、不安、語無倫次、哭泣等）為3級。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。

2 結果 觀察組術前焦慮評分為（9.77±2.71）分，對照組為（16.60±2.03）分，兩組差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組術后激惹評定比較，見表1。觀察組優于對照組。

表1 兩組術后激惹評定比較（略）

χ2=11.31，P＜0.01

3 討論 兒童的心理發展是漸進的，時刻進行著量變與質變，是遺傳與環境因素共同作用的結果。手術和麻醉對患兒是一種嚴重的心理刺激。理論上已證實小兒具體的恐懼原因為：與父母分離、對醫療操作的恐懼、環境的改變、行為受到約束、擔心身體暴露等。心理上的恐懼和生理上的創傷，直接影響了患兒的正常心理活動，使機體抵抗力下降。由于嚴重的心理反應可導致植物神經功能紊亂，不利于麻醉誘導及管理，麻醉前小兒心理準備不適當或采用強制性措施，有可能造成小兒的精神創傷。圍手術期各種不良刺激均可使患兒機體產生強烈的應激反應。應激反應是機體以可能和最有效的方式對抗應激源的一種非特異性防御反應，過強的應激反應可引起心率增快、血壓升高、痛閾降低，可使患兒傷口愈合延遲。并產生如恐懼、夜尿、抑郁、焦慮、行為改變等后遺癥，可延致數年。由于恐懼反應可使胃排空時間延長，誘導及術中、術后易發生嘔吐、誤吸［1］。本實驗研究采用設立誘導室，父母陪伴及無術前用藥的方法。觀察組為七氟醚吸入誘導，對照組為氯胺酮肌注誘導麻醉。通過觀察兩組術前焦慮評分、術后激惹評定分析，觀察組均優于對照組。由于傳統的麻醉誘導常采用氯胺酮肌注麻醉，誘導時間3～5 min，少數患兒為10 min，一般情況下咽喉保護性反射并不消失，呼吸道能保持通暢，但對打針的恐懼及肌注過程的疼痛常引起小兒哭鬧。并且應用氯胺酮后，個別患兒出現呼吸抑制、嗆咳、喉痙攣等癥狀，容易使患兒產生嚴重精神創傷［2］。國外早在20世紀50年代就開展了這方面的研究，吸入誘導和靜脈誘導成為主流。術前根據小兒不同年齡、病情以及父母的要求制訂不同的麻醉方案，最大程度減輕小兒的精神創傷。七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，北美國家20世紀90年代開始廣泛使用［3］。七氟醚的血氣分配系數僅為0.69（安氟醚1.8，異氟醚1.47），腦血分配系數1.7，誘導時間為（62.42±9.37）s，且七氟醚氣味芳香，對呼吸道幾乎沒有刺激［4］，患兒易于接受。吸入誘導過程非常平穩，幾乎無咳嗽、嘔吐、喉痙攣等，對心血管系統無明顯影響。故七氟醚吸入誘導麻醉對小兒患者具有麻醉誘導快、對呼吸道刺激小且平穩、安全、肌肉松弛良好等優點，小兒患者易接受。通過觀察證實對小兒心理創傷明顯少于氯胺酮肌注誘導，在臨床應用中具有可行性。同時也驗證了術前焦慮與術后行為不良有一定的相關性。 在麻醉期間由父母陪伴的兒童，情感擾亂小，且家長熱心于陪同孩子一起進行麻醉誘導，避免了患兒離開父母進入手術室的焦慮，使患兒更加合作。患兒手術的過程對父母來說是一個承受巨大壓力的過程［5］，因其缺乏相關的醫學知識，缺乏患兒術中的有關信息，常常在患兒手術期間出現煩躁不安、恐懼等消極的情緒。因此，患兒父母的各種心理反應直接影響患兒，如果患兒父母身心健康，給患兒很好的心理支持，配合治療，對患兒恢復健康有益。因此，提示對患兒的心理護理應包括患兒的父母，術前訪視的中心任務是使患兒父母感到安全，減輕焦慮心理［6］，特別是在陪伴患兒期間。為了避免手術室擁擠，我們專門設立了誘導室，設有玩具，并可觀看卡通片，周圍墻壁涂上色彩，盡量減少醫務人員，看不見針，讓患兒以為家長帶他來玩耍，不是來做手術，進一步減少患兒的恐懼心理。 無術前用藥，減少用藥時疼痛刺激所帶來的激惹情緒，有利于順利進行麻醉誘導。我們應用以上方法使患兒腺體分泌減少，如果需要給阿托品，則在誘導之后使用。總之，七氟醚吸入麻醉誘導對減輕小兒術前焦慮、術后激惹有顯著影響，其效果明顯優于常規的氯胺酮肌注誘導，值得臨床推廣應用。