連續蛛網膜下腔麻醉技術是通過放置于蛛網膜下腔的導管向其間斷注射小劑量局部麻醉藥物或鎮痛藥物產生和維持脊髓麻醉的方法。本文就該技術的臨床應用進展及現狀綜述如下。

歷史：

連續蛛網膜下腔麻醉這一概念首次被描述是于1907年英國外科醫生Dean[1]提出的，他將一根腰麻針置入蛛網膜下腔并固定以便手術中重復間斷注入局麻藥。Lemmon[2]在1939年描述了一種柔軟的具有延展性的針留置于蛛網膜下腔并通過橡膠導管間斷給藥的方法。Edward Tuohy[3]在1944年首次報道了使用No4輸尿管經15G針置入蛛網膜下腔進行連續腰麻，且聲稱連續腰麻是一項安全可行的技術并無顯著的腰麻穿刺后頭痛（PDPH）問題的發生。然而Dripps[4]在1950年報道了連續腰麻引起的麻醉成功率低和感覺異常發生率高，且隨后一些年由于懼怕連續腰麻導致的高PDPH發生率和神經系統并發癥，同時由于連續硬膜外麻醉技術的發展阻礙了連續腰麻技術的發展。連續腰麻技術再次被重視是在二十世紀八十年代，Denny[5]等人首次對連續腰麻后PDPH進行前瞻性研究，同時出現大量關于該技術的文獻報道總結其優點為：節段擴散和維持的高度可控性；小劑量局麻藥產生高效率；血流動力學穩定，PDPH發生率不高，特別適合于老年病人、高危病人的手術麻醉。Hurley和Lambert[6]于1990年介紹了連續腰麻微導管技術的應用經驗，以降低連續腰麻后PDPH的發生率。他們也報告了微導管技術在產科和普通外科病人中的應用經驗稱PDPH發生率低，該技術也適于年輕病人的麻醉[7]。然而，Rigler[8]于1991年報道了由于使用微導管連續腰麻引起馬尾綜合癥，另外相繼出現了類似嚴重的神經系統并發癥的報道，共計有12例關于在使用微導管腰麻后出現馬尾綜合癥的報道。由此導致美國FDA于1992年公布了禁止在美國使用24G腰麻微導管的禁令[9]。這使得對連續腰麻技術是一項危險技術的誤解認識進一步加深。盡管FDA限制了微導管連續腰麻技術在美國的應用，但在歐洲該技術仍繼續使用并有一些安全記錄的報道。直到1996年，一種新型連續蛛網膜下腔麻醉——“Spinocath”（B Braun）腰麻導管針研制成功[10]。該導管針為內針芯設計，內針為27G腰穿針，外導管為27G或24G導管，長為100cm，穿刺后腰麻針孔可完全被留置導管封閉，避免了腦脊液外漏，減少了PDPH[11]；同時該針設計增加了導管內徑，使腦脊液易于流動避免了馬尾綜合癥等神經系統并發癥的發生[12]。隨著技術的不斷改進，連續蛛網膜下腔麻醉技術發揮其優點越來越廣泛地應用于臨床麻醉中。 （免費論文）

連續蛛網膜下腔麻醉的優點：

1.連續蛛網膜下腔麻醉在老年病人、高麻醉風險病人的應用：

與連續硬膜外麻醉、單次腰麻相比連續蛛網膜下腔麻醉的優點之一是操作簡單，以腦脊液回流確定導管位置容易；便于調節麻醉平面；小劑量局麻藥間斷給藥維持麻醉，降低了心血管方面的風險和對呼吸系統的干擾，血流動力學穩定，尤其適合于下肢和下腹部手術，老年人和高麻醉風險病人。一些研究已經顯示出連續腰麻與連續硬膜外麻醉相比有很高的血流動力學穩定性。如Sutter[13]等一項回顧性研究比較了700多名下肢骨科手術病人行連續腰麻和連續硬膜外麻醉，結果顯示雖然連續腰麻組病人麻醉風險高但麻醉失敗率低且該組平均動脈壓波動下降幅度小。Holst[14]等研究了50例單次腰麻和150例連續腰麻病人的血流動力學變化，發現單次腰麻組病人血壓下降16.5%，心率下降12%，有15例使用了血管收縮藥；連續腰麻組病人血壓下降不明顯，心率下降8%，無一例使用血管收縮藥，他們認為連續腰麻后交感神經麻痹所引起的血流動力學變化相對較小。國內楊承祥[15]等人報道比較60例Spinocah導管針用于老年前列腺電切術連續腰麻組（Ⅰ組）與連續硬膜外組（Ⅱ組）麻醉和鎮痛效果，結果顯示Ⅰ組感覺神經阻滯起效時間明顯縮短，給藥5分鐘后血壓下降程度低于Ⅱ組，術后鎮痛用藥量是Ⅱ組的1/5，且鎮痛效果優于Ⅱ組。王震[16]等人用Spinocah導管針對65歲以上行連續腰麻組（Ⅰ組）和腰硬聯合麻醉組（Ⅱ組）、連續硬膜外組（Ⅲ組）的麻醉效果進行觀察，結果Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較痛覺阻滯平面顯效時間明顯縮短，運動阻滯評分顯著增加，給藥后血壓下降程度Ⅱ組和Ⅲ組明顯大于Ⅰ組。通過大量臨床科研觀察由此可見，連續蛛網膜下腔麻醉具有更確切的麻醉效果，血流動力學平穩，麻醉用藥量小等優點。

連續蛛網膜下腔麻醉與連續硬膜外比較的另一個優點即完善的肌松作用和小劑量局麻藥產生更好的麻醉效果，且無由于吸收入血造成的局麻藥毒性反應。Greenblaii[17]曾提到老年人硬膜外腔注入大量局麻意味著更大的吸收入血毒性反應的風險，因為他們的心輸出量和肝臟血流量下降，局麻藥的清除率下降。因此隨著老年病人麻醉的高風險增加，連續腰麻更適合于老年病人。

2.連續蛛網膜下腔麻醉在產科病人中的應用：

由于連續蛛網膜下腔麻醉對血流動力學影響小，麻醉鎮痛效果作用起效快，作用完善，尤其適用于高危產科病人剖宮產術和分娩鎮痛，近年來相關報道屢見不鮮。Pittard[18]報道了首例主動脈狹窄臨產婦在微導管連續腰麻下行剖宮產術，雖然主動脈狹窄病人行非心臟手術的麻醉處理方法是復雜有爭議的，特別是伴隨著妊娠和分娩生理方面發生改變的情況，但該方法的應用驗證了其優點。日本Toshiyuki Okutomi[19]應用連續腰麻導管針技術為一位脊柱側彎矯形術后臨產婦行剖宮產術，該患者13年前T3—L3植入螺旋釘，順利置入蛛網膜下腔后用重比重布比卡因7mg加芬太尼15ug通過連續腰麻導管持續滴注當麻醉平面達T4時開始手術，手術順利，術后無PDPH等相關并發癥。在分娩鎮痛方面該技術發揮了特有的優勢，不僅可以通過腰麻導管輸注局麻藥還可以輸注鎮痛藥。David[20]就報道了一例應用舒芬太尼連續腰麻在重度肺動脈狹窄臨產婦分娩鎮痛的應用，向蛛網膜下腔置入24G微導管，鞘內注入負荷量10ug舒芬太尼后立即鎮痛起效，維持舒芬太尼15ug/h泵注5小時，在分娩結束前1小時患者感覺下腹會陰痛經微導管注入1%利多卡因50mg， 分娩全程順利，產婦血壓、中心靜脈壓、心率波動幅度小，鎮痛效果滿意。由以上報道可見，連續蛛網膜下腔麻醉方法為那些要求血流動力，特殊高風險產婦無論是行剖宮產術還是自然分娩提供了更合適更安全的選擇。

3.連續蛛網膜下腔麻醉在術后鎮痛中的應用：

使用連續蛛網膜下腔麻醉進行術后鎮痛首次被報道是1954年Ansbro[21]等人，關于該技術用于術后鎮痛的研究報道資料也有限。其中Niemi[22]等人文章講到將55例在腰麻下行髖關節置換術病人術后鎮痛隨機分為連續硬膜外鎮痛組和連續蛛網膜下鎮痛組，結果后者導管不再蛛網膜下腔失敗率高是顯著缺點。在Mollmann[23]等人和Gruilt[24]等人兩項隨機前瞻性研究顯示：超過200例病人接受了連續硬膜外或連續腰麻術后鎮痛72小時，均達到充分鎮痛效果，用VRS和VAS進行評估，在連續腰麻鎮痛組VRS達完全無痛的比例為90.2%，而連續硬膜外組只有21.6%，且前者VAS評分遠低于后者。而且象運動阻滯、惡心、嘔吐等副作用的發生機率兩組相近，所以雖然兩種鎮痛方式均能達到良好的鎮痛效果，但連續腰麻鎮痛起效快，效果完善，患者滿意率高。近幾年隨著Spinocath導管針的應用，臨床也有報道。如劉小英穎[25]行Spinocath導管連續腰麻羅哌卡因術后鎮痛質量高并發癥少，血流動力學穩定，可控性好，楊承祥[15]等人的觀察結果也相似。但在行連續腰麻術后鎮痛病人中都有病人訴腰背痛，其發生機制有待進一步研究。總之，蛛網膜下腔麻醉術后鎮痛具有用藥量少，效果確切，滿意率高等優點，但對導管質量要求高，嚴格無菌，控制導管留置時間，避免神經系統并發癥的發生。

對于長期鎮痛的癌癥病人，可以使用稀釋的布比卡因和嗎啡等藥物混合進行連續蛛網膜下腔鎮痛，效果確切，有效性可長達幾個月，副作用小且無明顯的神經毒性反應。[26]

連續蛛網膜下腔麻醉的并發癥

1.腰麻穿刺后頭痛（PDPH）

連續腰麻后PDPH發生率始終是有爭論性的話題之一，各方面的報道也不一樣，其發生率有的研究報道非常低而有的竟達到6%—9%，而且在一些回顧性的研究中發現，老年病人用大內徑導管行連續腰麻其PDPH發生率也并不高[27]。Denny等人于1987年對連續腰麻后PDPH進行一項前瞻性研究[28]。他們評估了117位病人平均年齡63歲，使用18GTuohy針，用20G尼龍質硬膜外導管置入蛛網膜下腔2—4cm，其中只有一名23歲病人發生了PDPH，有5例（4.3%）發生置管困難，6例（5.1%）發生置管，無一例神經系統并發癥。他們得出的結論是由于PDPH發生率低于1%，且易于控制麻醉平面，連續腰麻技術為長時間手術特別是老年病人或嚴重疾患的病人提供了有效的麻醉方法。連續腰麻后PDPH發生率與患者年齡、所用穿刺針大小、導管口徑和穿刺技術等很多因素有關。Mihic[29]研究發現如果穿刺針斜面與脊椎軸線平行并垂直進針則PDPH發生率會很低。De Andres等人[30]發現用20G連續腰麻導管和24G Sprotte針行單次腰麻后PDPH發生率無差別。一些研究也發現在使用20G—24G導管的老年病人，其PDPH發生率并不高。在較年輕的病人中使用大號導管行連續腰麻是受限制的[31]而且關于年輕病人使用微導管技術PDPH發生率的研究報道也并不是很多，所以該方面有待更深入的研究。

2.神經系統并發癥：

（1）馬尾綜合征：

馬尾綜合癥是由于馬尾神經根毒性損傷引起的，有腰背痛、鞍區感覺障礙、雙下肢無力、尿潴留等臨床特征。在上世紀九十年代最先報道的6例馬尾綜合征的病例報告中，5例患者是在使用28G微導管5%重比重利多卡因下發生的，另一例是是在使用了20G 導管1%重比重地卡因下發生的。[8] [32]這些病例顯示所有的患者都是由于麻醉不完善而后注入超大量局麻藥后發展為嚴重的神經系統并發癥—馬尾綜合癥的。由此可見機械損傷神經根的可能性不大，而向馬尾池注入高濃度大量局麻藥造成神經毒性損傷的解釋才比較合適。所以我們在進行連續腰麻時選擇合適的導管型號和適