[論文關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合阻滯；臨床應(yīng)用；并發(fā)癥；困境；醫(yī)患溝通

[論文摘要] 目的：近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，基層醫(yī)院的手術(shù)種類和質(zhì)量也在逐年提高，其中下腹部、盆腔及下肢手術(shù)占有重要比例。方法：為了取得較好的麻醉效果，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉被廣泛應(yīng)用。這種方法省市以上級醫(yī)院已普遍使用，而縣級及基層醫(yī)院近幾年也開展迅速，因其比較符合這級醫(yī)院的手術(shù)類型及現(xiàn)實需要。結(jié)果：由于麻醉并發(fā)癥相對較多（與硬膜外阻滯相比），操作相對復(fù)雜等因素的限制，使得這種技術(shù)的使用與推廣，特別是在縣級水平的基層醫(yī)院，顯得步履維艱、困難重重。我科于一年前停止對腰硬聯(lián)合阻滯的使用。結(jié)論：為了使腰硬聯(lián)合麻醉在基層醫(yī)院順利開展與應(yīng)用，我們必須在技術(shù)質(zhì)量與醫(yī)患溝通方面作出努力。 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的適應(yīng)證為下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)。這在廣大基層醫(yī)院占有絕大比例。這種方法在市級以上醫(yī)院應(yīng)用廣泛，說明它具有相對于全麻和硬膜外麻醉而特有的特點和優(yōu)勢。但它也有自身的一些不利因素，比如并發(fā)癥相對較多。為了使其在基層醫(yī)院順利開展與應(yīng)用，我們要揚長避短，發(fā)揮出它的最大優(yōu)勢。 1 臨床資料 2004～2006年我科共實施了1 100例腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，成功率達(dá)到98.2％。其中，8例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛；11例出現(xiàn)下肢麻木、感覺異常；1例運動障礙。這種結(jié)果符合麻醉質(zhì)量管理規(guī)范（二級醫(yī)院），腰麻后疼痛發(fā)生率＜10%，硬膜外阻滯成功率≥90%。 2 結(jié)果 絕大多數(shù)患者效果良好，沒有并發(fā)癥的發(fā)生或異常表現(xiàn)。在發(fā)生并發(fā)癥的患者中，大多數(shù)都能理解或配合治療，而且都在短期內(nèi)緩解或治愈，但由于一些工作不到位，和患者之間缺乏交流，使患者在一段時間內(nèi)出現(xiàn)抵觸心理。特別是其中1例患者，由于出現(xiàn)頭痛、頸項強直、四肢肌肉痙攣并下肢感覺異常、運動功能障礙，雖經(jīng)積極治療，但愈后不佳，給患者造成巨大的痛苦，醫(yī)院因此從經(jīng)濟和聲譽上受到一定的損失和影響。

3 討論 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉全稱蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉，應(yīng)用于下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)，省市級醫(yī)院已經(jīng)開展。腰麻可保持確切的鎮(zhèn)痛和良好的肌松，且起效快，可避免止血帶不適，局麻藥用量少（相對于單純硬膜外阻滯來講）。連續(xù)硬膜外麻醉可提供較長時間的手術(shù)保證，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，還具有經(jīng)濟實惠、操作相對簡便等優(yōu)點(相對于全麻來講)，所以更符合基層醫(yī)院的手術(shù)種類和要求，如闌尾切除、疝修補、子宮及附件手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、痔瘡手術(shù)、下肢骨科復(fù)位固定、截肢等。這種麻醉需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，適合于5歲以上人群，因小兒脊髓圓錐在L3～L4以下，循環(huán)系統(tǒng)代償能力低下，監(jiān)測不便，不合作，需加用基礎(chǔ)麻醉，平面觀察困難。休克、血容量不足，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、惡病質(zhì)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變）、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血機制障礙和不合作者（應(yīng)排除術(shù)前已用基礎(chǔ)麻醉），應(yīng)視為絕對禁忌證。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對禁忌證。由于其并發(fā)癥易于發(fā)生，且有些較為嚴(yán)重（相對于單純硬膜外麻醉而言），根據(jù)各級醫(yī)院綜合實力的不同而出現(xiàn)不同的社會反映。我院由于出現(xiàn)了1例較嚴(yán)重的運動、感覺功能障礙患者，導(dǎo)致這種麻醉方式在我院步履維艱。患者及其家屬的不理解，使得他們越來越不信任這種方式，一些在上級醫(yī)院看似普通的問題，在基層醫(yī)院就很難接受和理解，醫(yī)院為此也很為難，這就要求我們在以下幾個方面做好工作，以利于工作的順利開展。⑴充分的術(shù)前準(zhǔn)備與細(xì)致的醫(yī)患溝通：術(shù)前訪視患者，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對患者進行細(xì)致的查體與問診，查閱病例，復(fù)習(xí)病史。通過用藥檢查，明確哪些藥物與麻醉藥之間可能存在相互不良反應(yīng)作用。據(jù)此，決定術(shù)前是否需要繼續(xù)使用或停止用藥。麻醉前對患者的全身情況評估和生命體征的檢測，以及實驗室常規(guī)檢查，直接指導(dǎo)我們對麻醉危險性的估計。聽取主訴和具體要求，使患者感到安全、有依靠，對手術(shù)麻醉充滿信心。通過細(xì)致的問候，關(guān)心與體貼，增加患者對醫(yī)護的信任度。通過必要的告知，讓患者對自己的情況有最大限度的了解。由于患者的焦慮程度各異，接受手術(shù)的心情也不同，應(yīng)進行有針對性的處理。對緊張不能自控的患者，通過合理的術(shù)前用藥，給患者最舒適的手術(shù)狀態(tài)與環(huán)境。⑵準(zhǔn)確操作和管理：術(shù)前禁食、禁飲6 h，取側(cè)臥、頭高腳低位，頭前屈墊枕，以防麻醉平面瞬間過高，導(dǎo)致血壓過低，波動過大。正確選擇穿刺點，一般為L2～L3或L3～L4，此處的蛛網(wǎng)膜下腔最寬，脊髓于此也已形成終絲，故無傷及脊髓之虞，這點非常重要。嚴(yán)格消毒，以直入法正中穿刺。腰穿成功的關(guān)鍵就在于穿刺針的方向。成功后推入配好的腰麻藥，置入硬膜外導(dǎo)管，10 min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面。前幾年布比卡因應(yīng)用較為普遍，但因其對神經(jīng)、心臟毒性較大，血壓波動明顯和難控制的原因，已逐漸被羅哌卡因所代替。注意血壓的變化，加快靜脈輸液的速度，應(yīng)用血管活性藥物。如一般在腰麻藥中提前加入麻黃堿等。加強呼吸管理，常規(guī)吸氧。⑶重要并發(fā)癥的防治：①頭痛是最常見的并發(fā)癥之一，典型的可在穿刺后6～12 h內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)生于脊麻后1～3 d，分為低顱壓性頭痛和高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。我們要避免反復(fù)穿刺、手法輕柔、細(xì)致、無菌觀念嚴(yán)格。應(yīng)用抗生素，注意適當(dāng)?shù)妮斠汉托菹ⅰ＂谏窠?jīng)并發(fā)癥，分布區(qū)域麻木，下肢感覺異常，運動障礙，多因局部損傷或刺激所致，一般給予對癥處理，如脫水、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，需經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復(fù)。③術(shù)中吸氧、糾正低血壓、應(yīng)用升壓藥，如麻黃堿或多巴胺等可以引起惡心嘔吐。要注意減輕牽拉反應(yīng)刺激，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，如哌替啶50 mg與氟哌利多2.5 g靜脈注射或氟哌利多5 mg和芬太尼0.1 mg靜推。手術(shù)結(jié)束前給予止吐藥，如昂丹司瓊8 mg或格拉司瓊3 mg靜滴，以預(yù)防嘔吐。④給予針灸引導(dǎo)排尿，留置導(dǎo)尿管預(yù)防尿潴留。以上并發(fā)癥的出現(xiàn)，人為因素只是其中的一個方面，我們還可采用術(shù)后物理配置檢查（PCA）來預(yù)防和緩解，適當(dāng)加用麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，也可以起到一定的效果。 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉法的并發(fā)癥的預(yù)防和治療是影響此種方法在基層醫(yī)院甚至上級醫(yī)院應(yīng)用的主要問題。上級醫(yī)院可以憑借技術(shù)與威望減少此類糾紛的發(fā)生，而基層醫(yī)院就必須多在技術(shù)提高與醫(yī)患溝通上做文章，做好預(yù)防與解釋工作，否則這種方法的使用會受到重重阻礙與限制，所以我們今后要在手術(shù)選擇、技術(shù)操作、術(shù)前溝通、預(yù)防治療方面全方位入手，盡可能的為患者提供一個安全舒適的就醫(yī)環(huán)境，讓他們早日脫離病痛的折磨，恢復(fù)健康的狀態(tài)。 [