作者：李鳳林 趙志英 張永林

【摘要】 目的：對比觀察不同麻醉方法對老年患者急性期認知功能的影響，選擇最適宜老年患者使用的麻醉方式。方法：隨機選擇上腹部手術老年患者90例，隨機分成3組，即單純全身靜脈麻醉(A組)、全身靜脈+吸入復合麻醉(B組)、硬膜外復合全身靜脈麻醉(C組)，每組30例，觀察并記錄患者術中血流動力學變化，維持患者血壓波動范圍在基礎血壓20 %以內;采用NMSE法評估患者術前24 h、術后24 h、術后48 h、術后72 h神經功能。結果：術前NMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)，術中3組患者生命征平穩;術后24 h短期急性認知功能障礙發生情況為A組15例(50 %)，B組20例(66.7 %)，C組8例(26.7 %);術后48 h短期急性認知功能障礙發生情況為A組9例(30 %)，B組14例(46.7 %)，C組4例(13.3 %);術后72 h短期急性認知功能障礙發生情況為A組5例(16.7 %)，B組9例(30 %)，C組2例(6.7 %);C組認知功能障礙者較A、B組顯著減少(P<0.05)。結論：同單純全身靜脈麻醉和全身靜脈+吸入復合麻醉相比，硬膜外復合全身麻醉用藥少，對老年患者急性期認知功能影響偏輕，更適于老年患者麻醉。

【關鍵詞】 老年患者;術后認知功能障礙;全身麻醉;硬膜外麻醉

Abstract Objective: To evaluate the influence of general anesthesia on postoperative cognition function in the elder patients by using different methods and to choose a better anesthesia method for elder patients. Methods: 90 elder patients undergoing elective epigastric zone surgery were selected and pided into three groups: Anesthesia was achieved with general intravenous anesthesia(group A)，inhalation and general intravenous anesthesia(group B)，general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia(group C)， inpidually. Vital signs were observed and recorded during operation and blood pressure varied within the extent of 20% of basic level. Cognition function of each patient 24 hours before and 24， 48， 72 hours after operation was evaluated by NMSE method. Results: All the patients maintained steady vital signs and there was no significant difference in NMSE scores among three groups at all the time points. There were 15 cases (50 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 20 (66.7 %) cases in group B， and 8 (26.7 %) cases in group C， 24 h after operation. There were 9 cases (30 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 14 (46.7 %) cases in group B， and 4 (13.3 %) cases in group C， 48 h after operation. There were 5 cases (16.7 %) who had acute cognitive dysfunction in group A and 9 (30 %) cases in group B， and 2 (6.7 %) cases in group C， 72 h after surgery. Group C has less negative affect on postoperative cognition function(P<0.05). Conclusions: Compared with single general anesthesia and inhalation and general intravenous anesthesia， general anesthesia combined with epidural anesthesia uses less general anesthetics and has less negative affect on postoperative cognition function in the elder patients， it will be better for it to be used in elder patients undergoing non-cardiac operation.

Key words Elder patients; Postoperative cognitive dysfunction; General Anesthesia; Epidural Anesthesia

老年人手術后出現中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，這種手術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為手術后認知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)，一般將麻醉手術后早期出現的此類并發癥稱為譫妄，而將持續時間較長的此類并發癥稱為術后認知障礙，即POCD。有人認為POCD是表現為手術后記憶力和集中力下降的智力功能的退化，POCD在老年病人中十分常見，可持續數月或數年，少數病人甚至發生永久性認知功能障礙，嚴重影響病人的生活質量。本研究擬通過對比觀察，研究不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響，選擇更利于老年患者的麻醉方法。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選擇在我院住院治療、經ASA(美國麻醉醫師協會)分級為Ⅰ～Ⅱ級、擬行上腹部手術的老年患者90例，男50例，女40例;年齡65～78歲，平均年齡69歲;手術時間均>2 h，所有患者均為首次手術，而且均受教育8年以上;心、肺、肝、腎功能明顯異常及有精神疾病病史或服用神經類藥物者除外。將其隨機分為A、B、C 3組，每組30例，3組以上各方面經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

麻醉誘導用藥均為咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼0.1 mg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg，依次靜脈注射。A組采用異丙酚5～7 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+維庫溴銨0.05 mg/(kg·h)續泵注維持靜脈麻醉;B組用異丙酚4～5 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+維庫溴銨0.03 mg/(kg·h)持續泵注+1～2 %的異氟醚維持靜吸麻醉;C組硬膜外使用1.5 %利多卡因4～6mL/h，異丙酚4～5 mg/(kg·h)+芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)+維庫溴銨0.05 mg/(kg·h)持續泵注維持靜脈麻醉。觀察并記錄患者圍術期血流動力學變化和基本生命征，維持患者血壓波動范圍在基礎血壓20 %以內。分別于術前24 h、術后24 h、術后48 h、術后72 h訪視患者，采用NMSE法評估患者認知功能。NMSE評分低于基礎值2分認為有認知功能下降[1]，術前NMSE評分低于24分者認為有認知功能障礙，并從病例中排除。

1.2.2 數據處理

采用SPSS 12.0統計軟件包進行處理。計量資料以均數±標準差表示，組內比較用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者除在麻醉誘導后血壓與入手術室時基礎值比較略有下降外，其余各時點血壓波動維持在基礎值10 %范圍以內，與基礎值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者SpO2均在99 %以上。3組患者同一時點的BP、HR、SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。異丙酚用量C組[4.1±0.28 mg/(kg·h)]明顯小于A組[5.2±0. 59 mg/(kg·h)]和B組[4.7±0.36 mg/(kg·h)](P<0.01)。

3組患者術前24 h、術后24 h、48 h與72 h的NMSE評分比較差異均無統計學意義(P>0.05);同術前24 h基礎值相比，3組患者術后24 h、術后48 h NMSE評分均明顯下降(P<0.05);術后72 h A、B兩組同術前24 h基礎值相比，NMSE評分均明顯下降(P<0.05)，C組同術前24 h基礎值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。表1 3組患者術前、術后NMSE值的變化

3 討論

麻醉POCD是指麻醉手術后性格改變、學習記憶能力下降等中樞神經系統功能障礙。Moller等[1]在一項多中心研究中對1 218例全麻下接受非心臟大手術的老年患者進行研究，發現認知功能障礙發病率術后1周為25.8 %，術后3月為9.9 %，明顯高于非手術對照組在同樣時間間隔后的認知功能障礙發病率(分別為3.4 %和2.8 %)，表明手術與麻醉明顯影響老年患者認知功能。老年患者圍術期認知功能障礙的原因較多，國外相關資料顯示，術后精神障礙常常是多種因素協同作用的結果。易發因素包括：高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營養不良、心理因素等;促發因素包括：應激反應、手術創傷、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術后低氧血癥、電解質紊亂以及術后疼痛等。隨著年齡的增加，麻醉持續時間的延長、較低的受教育程度、第2次手術、術后感染、呼吸道并發癥是早期POCD的危險因素[2]。Mulles等[3]研究后認為手術侵襲程度的不同對術后患者認知功能造成不同的影響，侵襲程度大的手術后，患者更容易出現活動及日常生活方面的障礙。本次實驗觀察發現術后24 h、48 h與72 h，硬膜外復合全身麻醉組(C組)認知功能與單純全身靜脈麻醉(A組)、全身靜吸復合麻醉(B組)無明顯差別，雖然在NMSE評分和認知功能障礙例數上略優于單純全身靜脈麻醉(A組)、全身靜吸復合麻醉(B組)。但與術前相比，3組患者認知功能均明顯降低，尤以全身靜脈+吸入復合麻醉(B組)突出。分析原因可能與我們全身麻醉使用的短效靜脈麻醉藥異丙酚、芬太尼和吸入異氟醚有關。異氟醚是臨床上最常用的吸入麻醉藥，最近動物實驗顯示，異氟醚吸入對成年和老年大鼠的空間學習記憶損害可持續數周[4]。異氟醚可能通過抑制海馬中神經元突觸可塑性變化而引起短暫的認知功能的改變[5]。異丙酚和芬太尼都是臨床上常用的麻醉藥，研究顯示異丙酚和芬太尼都有遺忘作用，且異丙酚對記憶的影響呈劑量依賴性[6]。芬太尼具有起效快、作用時間短、鎮痛作用強等特點，復合麻醉明顯減少異丙酚用量，從而減輕了全身麻醉藥物對患者認知功能的影響。本次實驗觀察發現硬膜外復合全身麻醉明顯減少全身麻醉用藥異丙酚藥量，而且同單純全身麻醉和全身靜脈+吸入復合麻醉相比，能夠更為有效地抑制圍術期應激反應，對患者中樞膽堿能系統無明顯作用，對老年患者認知功能更為有利。

傳統觀點認為硬膜外復合全身麻醉較單純全身麻醉容易發生圍麻醉期低血壓和低氧血癥。本次臨床觀察發現3組患者血流動力學和脈搏血氧飽和度無明顯變化，分析原因可能與我們硬膜外用藥使用中效低濃度利多卡因和采用持續泵注方式給藥，從而比較有效地消除硬膜外麻醉造成的循環負面影響，由于同樣采用機械通氣，所以在循環穩定的前提下，同樣不易發生低氧血癥。然而關于三者對老年患者認知功能的長期影響有待進一步研究。

總之，全身麻醉可以引起老年患者術后急性期認知功能障礙，硬膜外復合全身靜脈麻醉對老年患者認知功能的影響較單純全身麻醉和靜脈+吸入復合全麻輕，而且明顯減少全身麻醉藥量，更適于老年患者非心臟手術的麻醉。